引用本文： 李波, 張世民, 胡孫君, 杜守超, 熊文峰. 外翻嵌插型肱骨近端骨折的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 107-112. doi: 10.7507/1002-1892.202308062 復制
外翻嵌插型骨折是肱骨近端骨折類型之一，據統計該骨折類型約占全部肱骨近端骨折的20%，其中約90%為骨質疏松性骨折，好發于老年女性[1]。外翻嵌插型肱骨近端骨折的頸干角≥160°，特點是肱骨頭關節面向上、向外翻轉，外形類似蛋卷冰淇淋，所以又稱為“蛋卷冰淇淋型骨折”[2]。其損傷機制為肩部遭受外展壓縮暴力，肱骨頭受關節盂直接擠壓，后傾的生理結構導致肱骨頭向后內側移位（肱骨頭背傾）。雖然肱骨頭外翻嵌插，但肱骨頭后內側骨膜（內側鉸鏈）仍完整，穿過該區域的旋肱后動脈也保持完整，因此肱骨頭血供不受破壞，骨折后發生缺血性壞死的風險較低[3]。完整的內側鉸鏈為肱骨頭復位提供了一個支撐點，有助于骨折復位。因此，外翻嵌插型骨折雖屬于Neer分型中三、四部分復雜骨折，但與其他三、四部分骨折相比預后較好。目前，有關該類型骨折的報道較多，但在定義、分類和治療方式方面尚未形成統一認識。現對外翻嵌插型肱骨近端骨折的定義、分類、病理解剖以及治療等方面研究進展進行總結，為臨床治療提供依據。
1 病理解剖學
1.1 外翻嵌插型骨折分型特點
骨折分型主要基于損傷機制和生理解剖結構，目前對于外翻嵌插型骨折分型方法報道較多，但是分型標準尚未統一，相關文獻對其持不同觀點。目前，臨床肱骨近端骨折分型主要采用Neer分型和國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型。
1970年，Neer[4]提出肱骨近端骨折的四部分分型法，即將肱骨近端分成肱骨頭、肱骨大結節、肱骨小結節和肱骨干4個骨折部分，并依此分成兩部分、三部分、四部分骨折和關節面骨折4種類型。在最初Neer分型標準中未提及外翻嵌插型骨折，1984年Stableforth[5]提出外翻嵌插型骨折只有嵌插而無移位或輕度移位，1991年Jakob等[6]提出該類型骨折屬于肱骨大、小結節不同程度移位伴肱骨頭外翻嵌插的四部分骨折，直到2002年Neer分型才將其歸為三部分或四部分骨折[2]。見圖1。
圖1
外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折示意圖
Ⅰ~Ⅳ分別代表肱骨干、肱骨頭、肱骨大結節、肱骨小結節
Figure1. Schematic representation of valgus impacted four-part proximal humerus fractureⅠ- Ⅳ for humeral shaft, humeral head, greater tuberosity of humerus, and lesser tuberosity of humerus, respectively
AO/ASIF分型標準則包含了外翻嵌插型骨折。該分型標準2007版基于是否累及關節面將肱骨近端骨折分為A、B、C 3種類型，將外翻嵌插型骨折歸為4種亞型（A2.3、B1.1、C1.1、C2.1）[1]。而2018版將其歸為C型（C1.1）[7]。
2004年，Hertel等[8]提出二分類肱骨近端（LEGO）分型標準。該標準提出5種不同位置的骨折線，分別位于大結節和頭部、大結節和肱骨干、小結節和頭部、小結節和肱骨干、大結節與小結節之間，并以這5種骨折線為基礎衍生出12種基本骨折類型，其中6種屬于Neer兩部分骨折、5種屬于三部分骨折、1種屬于四部分骨折。該分型標準可以按照骨折特征預測肱骨頭壞死發生概率。如果內側鉸鏈保持完整，肱骨頭壞死風險明顯降低，而外翻嵌插型骨折內側軟組織鉸鏈相對完好，所以肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低，預后較好。
1.2 外翻嵌插移位對肱骨頭血供的影響
Laing[9]和Gerber等[10]報道旋肱前動脈前外升支（弓狀動脈，也稱為“Laing動脈”）為肱骨頭的主要供應血管，它在結節間溝頂部進入肱骨頭，其分支供應大、小結節。他們認為肱骨近端四部分骨折的肱骨頭血供來自旋肱前動脈，而旋肱后動脈僅營養大結節后部和肱骨頭后外側。Brooks等[11]對肱骨近端四部分骨折的血管分布進行了深入研究，認為旋肱前動脈和旋肱后動脈的分支上升至解剖頸內側，而旋肱后動脈穿過肱骨頭關節囊附著處，為肱骨頭提供主要血運，并且干骺端、肱骨頭后內側以及大、小結節內有豐富血管叢，因此當旋肱后動脈損傷后，會導致肱骨頭缺血性壞死。Panagopoulos等[12]通過血管造影比較了手術前后外翻嵌插型四部分骨折血供差異，發現手術前后大血管（直徑>0.5 mm）長度和面積差異無統計學意義，術后小血管（直徑<0.5 mm）長度和面積明顯受影響，但在術后第8周逐漸恢復正常，提示外翻嵌插型肱骨近端骨折的肱骨頭血供可修復。
Hertel等[8]認為肱骨頭血供是復雜肱骨近端關節內骨折治療時需要考慮的重要因素，并提出判斷肱骨頭缺血的影像學標準，當肱骨頭干骺端延伸長度<8 mm、內側鉸鏈移位>2 mm以及骨折累及解剖頸時，提示發生肱骨頭壞死可能性較大，若這3個因素同時存在，則肱骨頭缺血發生率高達97%。Jakob等[6]認為在外翻嵌插型四部分骨折中，肱骨頭受關節盂擠壓向后內側移位，常伴有干骺端嵌插，但肱骨頭內側鉸鏈仍然完整，旋肱后動脈也保持完整，此處完整的軟組織可保留肱骨頭血供[13]。其他四部分骨折的肱骨頭壞死率高達75%[2, 12]，而外翻嵌插型骨折肱骨頭壞死率卻較低（8%～26%）[6, 14-15]。Solberg等[16]通過X線片或CT評估發生肱骨頭壞死的兩個風險因素——肱骨頭移位方向（內翻或外翻）和干骺端碎片長度；與健側肱骨頭相比，外翻嵌插型骨折干骺端碎片長度>2 mm時，肱骨頭發生壞死的風險較低。Robinson等[17]將外翻嵌插型肱骨近端骨折的臨床分期分為1、2、3期（表1）；分期級別越高，肱骨頭外翻移位越嚴重，附著于肱骨頭上的殘留軟組織越少，肱骨頭壞死風險也越高（圖2）。以上研究表明，外翻嵌插型肱骨近端骨折的肱骨頭移位與肱骨頭壞死發生率成正相關。
圖2
外翻嵌插型肱骨近端骨折臨床分期示意圖
Figure2.
Schematic representation of clinical staging of valgus impacted PHF
2 治療策略
2.1 保守治療
文獻報道保守和外科治療外翻嵌插型肱骨近端骨折均可獲得良好結局，但目前尚無量化數據明確哪種方式更好。保守治療最主要優點為無創，但缺點是骨折無法獲得解剖復位，且存在一些遠期并發癥[6, 18-19]。Stableforth [5]保守治療17例外翻嵌插型肱骨近端骨折，患者平均年齡58.8歲，隨訪時間6個月，其中11例肩關節前屈角度>90°、15例前臂內旋超過T12、4例外旋角度>25°、11例恢復日常生活水平、7例上肢肌力恢復至健側75%，僅2例殘留疼痛，無肱骨頭壞死發生。Court-Brown等[1]回顧性分析了保守治療的125例外翻嵌插型肱骨近端骨折患者，術后優良率達80.6%，他們提出預后主要取決于患者年齡和骨折移位程度。保守治療存在一些并發癥，如關節僵硬、骨不連、骨畸形愈合、持續性疼痛和功能缺失，肩關節不協調、創傷性關節炎和肩袖撞擊綜合征等[6, 18-20]。
2.2 外科治療
外科治療優勢在于解剖復位、重建正常盂肱關節以及早期功能鍛煉，降低骨折復位不良等所致的遠期并發癥[6, 14, 21-24]。外科治療與否主要取決于患者身體狀況，如患者能耐受手術并且術后能康復鍛煉宜選擇外科治療。外科治療包括經皮復位內固定、切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）、半肩關節成形術和反肩關節置換術等。骨折切開復位需廣泛剝離組織，破壞肱骨頭血運，增加肱骨頭壞死風險。目前理想復位方式包括閉合或有限切開復位內固定、微創骨間縫合技術等，微創技術可降低肱骨頭壞死風險。內固定方式的選擇應該基于患者年齡、骨折時間、術者經驗、骨折移位程度、干骺端粉碎程度、骨質量以及軟組織條件等因素。
經皮復位內固定治療外翻嵌插型肱骨近端骨折是基于韌帶復位原則，通過骨膜和肩袖牽拉進行大、小結節和肱骨干復位。經皮復位可糾正肱骨頭外翻嵌插，恢復大、小結節位置，降低肱骨頭壞死風險[25]。當骨折移位顯著，難以通過韌帶牽拉進行骨折復位時，應選擇切開復位。Resch等[14]回顧性分析27例經皮復位、克氏針和鋼絲/螺釘固定治療的外翻嵌插型肱骨近端骨折，其中三部分骨折9例、四部分骨折18例，隨訪時間平均24個月。結果顯示，三部分骨折患者肩關節Constant評分平均為91%，無肱骨頭壞死發生；四部分骨折患者肩關節Constant評分平均為87%，1例發生部分肱骨頭壞死，1例繼發性骨折移位。Fang等[26]使用閉合手法復位治療外翻嵌插型三部分骨折7例，術后頸干角從平均169° 恢復至141°，上肢功能評定量表（DASH）評分平均為18.17分，上肢肌力4級，所有患者肩關節功能均恢復至傷前水平。Gunst等[25]利用經皮空心螺釘治療外翻嵌插型肱骨近端骨折12例，隨訪時間平均71個月，Constant評分平均88.3分，末次隨訪時所有骨折均愈合，無肱骨頭壞死發生。經皮復位內固定優勢在于術中無需在髓腔內植骨，術后無需取出螺釘以及延長肘關節制動時間，肩關節功能恢復良好。因此，如果骨折復位良好并且骨質量好，經皮復位內固定外翻嵌插型骨折可獲得較好臨床療效。但該術式也有一定缺點，例如骨折固定不穩定以及克氏針固定相關問題，如松動、移位和感染。當克氏針留在皮膚外時，感染風險增加。另外，經皮復位內固定術后患者不能進行早期康復鍛煉。該術式禁忌證包括干骺端-骨干粉碎、骨質疏松、高位肱骨外科頸骨折、骨折時間超過1周以及依從性較差的患者。
ORIF治療肱骨近端骨折因術后并發癥發生率較高而存在爭議，但對于年輕患者仍是最佳選擇[27]。能否選擇該術式主要取決于患者骨骼質量、生理年齡、活動水平、職業和康復潛力。與經皮復位內固定相似，微創ORIF目的是為了保護肱骨頭血供，降低肱骨頭壞死發生風險。對于外翻嵌插型骨折，選擇ORIF時可使用空心螺釘、金屬絲或縫合線以及接骨板。空心螺釘可通過有限切開植入；接骨板需經胸大肌三角肌間溝入路植入，此時需廣泛剝離軟組織[21, 28]，或者選擇經三角肌劈開入路，具有手術創傷小和手術時間短等優點[29]。雖然鎖定鋼板的多平面螺釘固定可以最大強度穩定肱骨頭，但該技術可能會造成內固定假象，例如對于嚴重骨質疏松癥患者，螺釘可能僅鎖定在接骨板上，沒有固定肱骨頭。此外，鎖定鋼板治療外翻嵌插型骨折存在較多并發癥，如肱骨頭壞死、螺釘穿透關節面等[30]，而骨間縫合技術可有效減少這些并發癥的發生。
骨間縫合技術通常使用2.7 mm鉆頭對每個骨折部分開兩個孔，隨后沿著肱骨干向下牽拉大、小結節到肱骨頭下方，將2～3對愛惜邦縫線穿入大小結節、肱骨頭邊緣及肱骨干兩側開孔處，并以“張力帶方式”將大小結節、肱骨頭以及骨干相互捆綁固定（圖3）。Panagopoulos等[12]采用骨間縫合技術治療16例外翻嵌插型四部分骨折，術后至少隨訪40個月，肩關節Constant評分平均為87分，僅1例發生部分肱骨頭壞死，無骨不連或復位丟失，所有患者對治療結果滿意。Panagopoulos等[31]采用同樣技術治療49例外翻嵌插型四部分骨折，平均隨訪時間43.8個月，肩關節Constant評分為81.7分，僅發生3例肱骨頭壞死、5例肱骨大結節吸收，無嚴重肩關節功能障礙。Miquel等[32]回顧性分析了骨間縫合技術治療的46例肱骨近端骨折患者，其中Neer兩部分骨折（大結節移位）10例、三部分骨折（內翻和外翻）22例、四部分骨折（外翻嵌插型）14例，術后至少隨訪24個月，整體并發癥發生率為13.0%（6例），僅3例因肱骨頭壞死需再次手術治療。Scheer等[33]回顧性分析了27例行單純縫合固定的外翻嵌插型肱骨近端骨折，術后至少隨訪2年，發現肩關節Constant評分平均為63分，其中僅1例肱骨頭壞死、2例部分肱骨頭壞死、2例肱骨大結節部分吸收。Ju等[34]通過18具肩關節標本比較了骨間縫合技術和帶線錨釘治療Neer三部分骨折的穩定性，發現兩者生物力學強度相似。以上研究表明，骨間縫合固定技術治療外翻嵌插型肱骨近端骨折，術后并發癥少且無內植物相關并發癥發生，再手術率低，有助于保持肱骨頭血運，降低肱骨頭壞死發生風險。
圖3
骨間縫合技術示意圖
Figure3.
Schematic representation of transosseous suture technology
對于三部分或四部分骨折老年患者，如骨折粉碎/移位嚴重、骨質疏松且不適合內固定時，首選半肩人工關節成形術或反向肩關節置換術 [35-36]。這部分骨折采用關節假體置換，能緩解疼痛，獲得滿意療效[37-38]。對于外翻嵌插型骨折的術式選擇，關鍵在于肱骨頭移位程度，移位程度決定肱骨頭壞死風險。但是，有時肱骨頭雖然沒有移位，由于合并其他高危因素（如高齡和骨質疏松），也建議行肩關節置換術。如首選肩關節置換術治療，那么肩關節功能預后非常重要，此時治療重點不僅僅是骨折本身，還應重視對周圍軟組織結構的保護。
3 總結與展望
外翻嵌插型肱骨近端骨折是一種常見骨折類型，典型特征是肱骨頭外翻嵌插和肱骨近端后內側骨膜完整。根據Neer分型，外翻嵌插型骨折屬于三部分或四部分骨折。該類型骨折可選擇保守或外科治療，主要基于患者年齡和骨折移位程度進行選擇。其中，保守治療最大優點是無創，但可能合并一些遠期并發癥。外科治療方式包括閉合或切開復位結合金屬絲線、鎖定鋼板和/或不可吸收螺釘內固定、單純骨間縫合技術以及肩關節置換術等。針對此類損傷，外科醫生必須嚴格把握適應證，對每例患者進行個性化治療，最終目的是維持肱骨頭血供、緩解疼痛、恢復肩關節功能。目前，切開復位鋼板內固定仍是治療肱骨近端骨折的主要治療方式，但該術式需過多剝離軟組織，破壞肱骨頭血運，易導致肱骨頭壞死、繼發性螺釘穿透關節面等并發癥。微創技術雖然可以最大限度保護肱骨頭血運，但是其臨床安全性、生物力學穩定性、適應證及功能預后等方面尚需進一步研究。此外，目前相關臨床研究主要為回顧性病例分析，由于骨折類型、患者年齡、骨質質量和手術技術之間的差異，相關結果存在偏倚，因此尚需前瞻性隨機隊列研究進一步明確不同治療方法的差異及優缺點，以期為臨床提供參考。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 李波：科研設計、實施及文章撰寫；胡孫君、杜守超、熊文峰：圖片處理及文獻收集整理；張世民：對綜述構思、觀點形成及文章撰寫提供指導
外翻嵌插型骨折是肱骨近端骨折類型之一，據統計該骨折類型約占全部肱骨近端骨折的20%，其中約90%為骨質疏松性骨折，好發于老年女性[1]。外翻嵌插型肱骨近端骨折的頸干角≥160°，特點是肱骨頭關節面向上、向外翻轉，外形類似蛋卷冰淇淋，所以又稱為“蛋卷冰淇淋型骨折”[2]。其損傷機制為肩部遭受外展壓縮暴力，肱骨頭受關節盂直接擠壓，后傾的生理結構導致肱骨頭向后內側移位（肱骨頭背傾）。雖然肱骨頭外翻嵌插，但肱骨頭后內側骨膜（內側鉸鏈）仍完整，穿過該區域的旋肱后動脈也保持完整，因此肱骨頭血供不受破壞，骨折后發生缺血性壞死的風險較低[3]。完整的內側鉸鏈為肱骨頭復位提供了一個支撐點，有助于骨折復位。因此，外翻嵌插型骨折雖屬于Neer分型中三、四部分復雜骨折，但與其他三、四部分骨折相比預后較好。目前，有關該類型骨折的報道較多，但在定義、分類和治療方式方面尚未形成統一認識。現對外翻嵌插型肱骨近端骨折的定義、分類、病理解剖以及治療等方面研究進展進行總結，為臨床治療提供依據。
1 病理解剖學
1.1 外翻嵌插型骨折分型特點
骨折分型主要基于損傷機制和生理解剖結構，目前對于外翻嵌插型骨折分型方法報道較多，但是分型標準尚未統一，相關文獻對其持不同觀點。目前，臨床肱骨近端骨折分型主要采用Neer分型和國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型。
1970年，Neer[4]提出肱骨近端骨折的四部分分型法，即將肱骨近端分成肱骨頭、肱骨大結節、肱骨小結節和肱骨干4個骨折部分，并依此分成兩部分、三部分、四部分骨折和關節面骨折4種類型。在最初Neer分型標準中未提及外翻嵌插型骨折，1984年Stableforth[5]提出外翻嵌插型骨折只有嵌插而無移位或輕度移位，1991年Jakob等[6]提出該類型骨折屬于肱骨大、小結節不同程度移位伴肱骨頭外翻嵌插的四部分骨折，直到2002年Neer分型才將其歸為三部分或四部分骨折[2]。見圖1。
圖1
外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折示意圖
Ⅰ~Ⅳ分別代表肱骨干、肱骨頭、肱骨大結節、肱骨小結節
Figure1. Schematic representation of valgus impacted four-part proximal humerus fractureⅠ- Ⅳ for humeral shaft, humeral head, greater tuberosity of humerus, and lesser tuberosity of humerus, respectively
AO/ASIF分型標準則包含了外翻嵌插型骨折。該分型標準2007版基于是否累及關節面將肱骨近端骨折分為A、B、C 3種類型，將外翻嵌插型骨折歸為4種亞型（A2.3、B1.1、C1.1、C2.1）[1]。而2018版將其歸為C型（C1.1）[7]。
2004年，Hertel等[8]提出二分類肱骨近端（LEGO）分型標準。該標準提出5種不同位置的骨折線，分別位于大結節和頭部、大結節和肱骨干、小結節和頭部、小結節和肱骨干、大結節與小結節之間，并以這5種骨折線為基礎衍生出12種基本骨折類型，其中6種屬于Neer兩部分骨折、5種屬于三部分骨折、1種屬于四部分骨折。該分型標準可以按照骨折特征預測肱骨頭壞死發生概率。如果內側鉸鏈保持完整，肱骨頭壞死風險明顯降低，而外翻嵌插型骨折內側軟組織鉸鏈相對完好，所以肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低，預后較好。
1.2 外翻嵌插移位對肱骨頭血供的影響
Laing[9]和Gerber等[10]報道旋肱前動脈前外升支（弓狀動脈，也稱為“Laing動脈”）為肱骨頭的主要供應血管，它在結節間溝頂部進入肱骨頭，其分支供應大、小結節。他們認為肱骨近端四部分骨折的肱骨頭血供來自旋肱前動脈，而旋肱后動脈僅營養大結節后部和肱骨頭后外側。Brooks等[11]對肱骨近端四部分骨折的血管分布進行了深入研究，認為旋肱前動脈和旋肱后動脈的分支上升至解剖頸內側，而旋肱后動脈穿過肱骨頭關節囊附著處，為肱骨頭提供主要血運，并且干骺端、肱骨頭后內側以及大、小結節內有豐富血管叢，因此當旋肱后動脈損傷后，會導致肱骨頭缺血性壞死。Panagopoulos等[12]通過血管造影比較了手術前后外翻嵌插型四部分骨折血供差異，發現手術前后大血管（直徑>0.5 mm）長度和面積差異無統計學意義，術后小血管（直徑<0.5 mm）長度和面積明顯受影響，但在術后第8周逐漸恢復正常，提示外翻嵌插型肱骨近端骨折的肱骨頭血供可修復。
Hertel等[8]認為肱骨頭血供是復雜肱骨近端關節內骨折治療時需要考慮的重要因素，并提出判斷肱骨頭缺血的影像學標準，當肱骨頭干骺端延伸長度<8 mm、內側鉸鏈移位>2 mm以及骨折累及解剖頸時，提示發生肱骨頭壞死可能性較大，若這3個因素同時存在，則肱骨頭缺血發生率高達97%。Jakob等[6]認為在外翻嵌插型四部分骨折中，肱骨頭受關節盂擠壓向后內側移位，常伴有干骺端嵌插，但肱骨頭內側鉸鏈仍然完整，旋肱后動脈也保持完整，此處完整的軟組織可保留肱骨頭血供[13]。其他四部分骨折的肱骨頭壞死率高達75%[2, 12]，而外翻嵌插型骨折肱骨頭壞死率卻較低（8%～26%）[6, 14-15]。Solberg等[16]通過X線片或CT評估發生肱骨頭壞死的兩個風險因素——肱骨頭移位方向（內翻或外翻）和干骺端碎片長度；與健側肱骨頭相比，外翻嵌插型骨折干骺端碎片長度>2 mm時，肱骨頭發生壞死的風險較低。Robinson等[17]將外翻嵌插型肱骨近端骨折的臨床分期分為1、2、3期（表1）；分期級別越高，肱骨頭外翻移位越嚴重，附著于肱骨頭上的殘留軟組織越少，肱骨頭壞死風險也越高（圖2）。以上研究表明，外翻嵌插型肱骨近端骨折的肱骨頭移位與肱骨頭壞死發生率成正相關。
圖2
外翻嵌插型肱骨近端骨折臨床分期示意圖
Figure2.
Schematic representation of clinical staging of valgus impacted PHF
2 治療策略
2.1 保守治療
文獻報道保守和外科治療外翻嵌插型肱骨近端骨折均可獲得良好結局，但目前尚無量化數據明確哪種方式更好。保守治療最主要優點為無創，但缺點是骨折無法獲得解剖復位，且存在一些遠期并發癥[6, 18-19]。Stableforth [5]保守治療17例外翻嵌插型肱骨近端骨折，患者平均年齡58.8歲，隨訪時間6個月，其中11例肩關節前屈角度>90°、15例前臂內旋超過T12、4例外旋角度>25°、11例恢復日常生活水平、7例上肢肌力恢復至健側75%，僅2例殘留疼痛，無肱骨頭壞死發生。Court-Brown等[1]回顧性分析了保守治療的125例外翻嵌插型肱骨近端骨折患者，術后優良率達80.6%，他們提出預后主要取決于患者年齡和骨折移位程度。保守治療存在一些并發癥，如關節僵硬、骨不連、骨畸形愈合、持續性疼痛和功能缺失，肩關節不協調、創傷性關節炎和肩袖撞擊綜合征等[6, 18-20]。
2.2 外科治療
外科治療優勢在于解剖復位、重建正常盂肱關節以及早期功能鍛煉，降低骨折復位不良等所致的遠期并發癥[6, 14, 21-24]。外科治療與否主要取決于患者身體狀況，如患者能耐受手術并且術后能康復鍛煉宜選擇外科治療。外科治療包括經皮復位內固定、切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）、半肩關節成形術和反肩關節置換術等。骨折切開復位需廣泛剝離組織，破壞肱骨頭血運，增加肱骨頭壞死風險。目前理想復位方式包括閉合或有限切開復位內固定、微創骨間縫合技術等，微創技術可降低肱骨頭壞死風險。內固定方式的選擇應該基于患者年齡、骨折時間、術者經驗、骨折移位程度、干骺端粉碎程度、骨質量以及軟組織條件等因素。
經皮復位內固定治療外翻嵌插型肱骨近端骨折是基于韌帶復位原則，通過骨膜和肩袖牽拉進行大、小結節和肱骨干復位。經皮復位可糾正肱骨頭外翻嵌插，恢復大、小結節位置，降低肱骨頭壞死風險[25]。當骨折移位顯著，難以通過韌帶牽拉進行骨折復位時，應選擇切開復位。Resch等[14]回顧性分析27例經皮復位、克氏針和鋼絲/螺釘固定治療的外翻嵌插型肱骨近端骨折，其中三部分骨折9例、四部分骨折18例，隨訪時間平均24個月。結果顯示，三部分骨折患者肩關節Constant評分平均為91%，無肱骨頭壞死發生；四部分骨折患者肩關節Constant評分平均為87%，1例發生部分肱骨頭壞死，1例繼發性骨折移位。Fang等[26]使用閉合手法復位治療外翻嵌插型三部分骨折7例，術后頸干角從平均169° 恢復至141°，上肢功能評定量表（DASH）評分平均為18.17分，上肢肌力4級，所有患者肩關節功能均恢復至傷前水平。Gunst等[25]利用經皮空心螺釘治療外翻嵌插型肱骨近端骨折12例，隨訪時間平均71個月，Constant評分平均88.3分，末次隨訪時所有骨折均愈合，無肱骨頭壞死發生。經皮復位內固定優勢在于術中無需在髓腔內植骨，術后無需取出螺釘以及延長肘關節制動時間，肩關節功能恢復良好。因此，如果骨折復位良好并且骨質量好，經皮復位內固定外翻嵌插型骨折可獲得較好臨床療效。但該術式也有一定缺點，例如骨折固定不穩定以及克氏針固定相關問題，如松動、移位和感染。當克氏針留在皮膚外時，感染風險增加。另外，經皮復位內固定術后患者不能進行早期康復鍛煉。該術式禁忌證包括干骺端-骨干粉碎、骨質疏松、高位肱骨外科頸骨折、骨折時間超過1周以及依從性較差的患者。
ORIF治療肱骨近端骨折因術后并發癥發生率較高而存在爭議，但對于年輕患者仍是最佳選擇[27]。能否選擇該術式主要取決于患者骨骼質量、生理年齡、活動水平、職業和康復潛力。與經皮復位內固定相似，微創ORIF目的是為了保護肱骨頭血供，降低肱骨頭壞死發生風險。對于外翻嵌插型骨折，選擇ORIF時可使用空心螺釘、金屬絲或縫合線以及接骨板。空心螺釘可通過有限切開植入；接骨板需經胸大肌三角肌間溝入路植入，此時需廣泛剝離軟組織[21, 28]，或者選擇經三角肌劈開入路，具有手術創傷小和手術時間短等優點[29]。雖然鎖定鋼板的多平面螺釘固定可以最大強度穩定肱骨頭，但該技術可能會造成內固定假象，例如對于嚴重骨質疏松癥患者，螺釘可能僅鎖定在接骨板上，沒有固定肱骨頭。此外，鎖定鋼板治療外翻嵌插型骨折存在較多并發癥，如肱骨頭壞死、螺釘穿透關節面等[30]，而骨間縫合技術可有效減少這些并發癥的發生。
骨間縫合技術通常使用2.7 mm鉆頭對每個骨折部分開兩個孔，隨后沿著肱骨干向下牽拉大、小結節到肱骨頭下方，將2～3對愛惜邦縫線穿入大小結節、肱骨頭邊緣及肱骨干兩側開孔處，并以“張力帶方式”將大小結節、肱骨頭以及骨干相互捆綁固定（圖3）。Panagopoulos等[12]采用骨間縫合技術治療16例外翻嵌插型四部分骨折，術后至少隨訪40個月，肩關節Constant評分平均為87分，僅1例發生部分肱骨頭壞死，無骨不連或復位丟失，所有患者對治療結果滿意。Panagopoulos等[31]采用同樣技術治療49例外翻嵌插型四部分骨折，平均隨訪時間43.8個月，肩關節Constant評分為81.7分，僅發生3例肱骨頭壞死、5例肱骨大結節吸收，無嚴重肩關節功能障礙。Miquel等[32]回顧性分析了骨間縫合技術治療的46例肱骨近端骨折患者，其中Neer兩部分骨折（大結節移位）10例、三部分骨折（內翻和外翻）22例、四部分骨折（外翻嵌插型）14例，術后至少隨訪24個月，整體并發癥發生率為13.0%（6例），僅3例因肱骨頭壞死需再次手術治療。Scheer等[33]回顧性分析了27例行單純縫合固定的外翻嵌插型肱骨近端骨折，術后至少隨訪2年，發現肩關節Constant評分平均為63分，其中僅1例肱骨頭壞死、2例部分肱骨頭壞死、2例肱骨大結節部分吸收。Ju等[34]通過18具肩關節標本比較了骨間縫合技術和帶線錨釘治療Neer三部分骨折的穩定性，發現兩者生物力學強度相似。以上研究表明，骨間縫合固定技術治療外翻嵌插型肱骨近端骨折，術后并發癥少且無內植物相關并發癥發生，再手術率低，有助于保持肱骨頭血運，降低肱骨頭壞死發生風險。
圖3
骨間縫合技術示意圖
Figure3.
Schematic representation of transosseous suture technology
對于三部分或四部分骨折老年患者，如骨折粉碎/移位嚴重、骨質疏松且不適合內固定時，首選半肩人工關節成形術或反向肩關節置換術 [35-36]。這部分骨折采用關節假體置換，能緩解疼痛，獲得滿意療效[37-38]。對于外翻嵌插型骨折的術式選擇，關鍵在于肱骨頭移位程度，移位程度決定肱骨頭壞死風險。但是，有時肱骨頭雖然沒有移位，由于合并其他高危因素（如高齡和骨質疏松），也建議行肩關節置換術。如首選肩關節置換術治療，那么肩關節功能預后非常重要，此時治療重點不僅僅是骨折本身，還應重視對周圍軟組織結構的保護。
3 總結與展望
外翻嵌插型肱骨近端骨折是一種常見骨折類型，典型特征是肱骨頭外翻嵌插和肱骨近端后內側骨膜完整。根據Neer分型，外翻嵌插型骨折屬于三部分或四部分骨折。該類型骨折可選擇保守或外科治療，主要基于患者年齡和骨折移位程度進行選擇。其中，保守治療最大優點是無創，但可能合并一些遠期并發癥。外科治療方式包括閉合或切開復位結合金屬絲線、鎖定鋼板和/或不可吸收螺釘內固定、單純骨間縫合技術以及肩關節置換術等。針對此類損傷，外科醫生必須嚴格把握適應證，對每例患者進行個性化治療，最終目的是維持肱骨頭血供、緩解疼痛、恢復肩關節功能。目前，切開復位鋼板內固定仍是治療肱骨近端骨折的主要治療方式，但該術式需過多剝離軟組織，破壞肱骨頭血運，易導致肱骨頭壞死、繼發性螺釘穿透關節面等并發癥。微創技術雖然可以最大限度保護肱骨頭血運，但是其臨床安全性、生物力學穩定性、適應證及功能預后等方面尚需進一步研究。此外，目前相關臨床研究主要為回顧性病例分析，由于骨折類型、患者年齡、骨質質量和手術技術之間的差異，相關結果存在偏倚，因此尚需前瞻性隨機隊列研究進一步明確不同治療方法的差異及優缺點，以期為臨床提供參考。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 李波：科研設計、實施及文章撰寫；胡孫君、杜守超、熊文峰：圖片處理及文獻收集整理；張世民：對綜述構思、觀點形成及文章撰寫提供指導
