引用本文： 黃沛冠, 王蓓, 譚光華, 王曉旭, 洪亮, 曾智, 邱明俊, 顏虎勇, 何春榮. 關節鏡下改良肩峰下觀察入路修補Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 22-27. doi: 10.7507/1002-1892.202310081 復制
Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂即肩胛下肌腱上1/3不完全撕裂，由于術中容易被漏診，又被稱為“隱匿性肩袖撕裂”[1-4]。該型肌腱撕裂范圍超過足印區50%時需要手術修補[5]，關節鏡下修補術是常用術式，主要在關節內和傳統肩峰下觀察入路進行手術。肩胛下肌腱和小結節足印區獲得清晰觀察視野對于術中診斷至關重要，但是使用30° 鏡頭在關節內和肩峰下進行肩胛下肌腱修補時，均存在視野不佳的問題[6-9]。此外，還存在手術入路局限、操作空間狹窄等問題，影響手術療效。
基于此，我科在傳統肩峰下觀察入路基礎上進行改良，提出了關節鏡下改良肩峰下觀察入路（以下簡稱改良觀察入路），術中使用30° 鏡頭即可獲得肩胛下肌腱和小結節足印區滿意手術視野以及無骨性阻擋的操作空間，術者還能靈活選擇手術入路以保證準確穿入錨釘及縫線鉤。2020年9月開始將其用于關節鏡下Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂修補術。現回顧患者臨床資料，總結該改良觀察入路的可行性及早期療效，為臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 接受關節鏡下改良觀察入路肌腱修補術；② 關節鏡下檢查明確為Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂；③ 肌腱撕裂范圍大于足印區50%；④ 合并岡上肌腱撕裂；⑤ 經保守治療3個月以上無效；⑥ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 不可修復肩胛下肌腱撕裂；② 合并肩關節活動受限；③ 合并嚴重糖尿病和其他心血管疾病；④ 巨大肩袖撕裂。2020年10月—2022年11月，共52例患者符合選擇標準納入研究。
本組男15例，女37例；年齡41～76歲，平均63.4歲。12例有外傷史，其中摔傷7例、交通事故傷5例；余40例均無明顯誘因。患者主要臨床癥狀為肩關節疼痛伴關節活動受限，熊抱試驗均為陽性。出現癥狀至本次入院時間為3～26個月，平均7.2個月。
1.2 手術方法
全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉后，患者取側臥位，使用30° 鏡頭進行手術。首先，從標準后側入路將關節鏡置入關節內，內旋和后推肱骨頭顯露肩胛下肌腱斷端，使用刨刀對肌腱斷端進行新鮮化處理，判斷肌腱撕裂范圍均超過足印區50%。將半脫位、脫位或者撕裂肱二頭肌腱固定于胸大肌腱上緣或于盂上結節離斷。
然后進行肌腱修補術，手術采用4個入路，分別為改良觀察入路，位于喙突和肩峰前外側角連線中點；錨釘植入專用通道，位于改良觀察入路前內側2 cm；縫線鉤操作專用通道，位于改良觀察入路遠側3～4 cm；傳統肩峰下觀察入路，位于肩峰前角和后角連線中點。見圖1。
圖1
手術入路示意圖
A：改良觀察入路 B：錨釘植入專用通道 C：縫線鉤操作專用通道 D：傳統肩峰下觀察入路
Figure1. Schematic diagram of surgical portalsA: Modified viewing portal B: Specific access for suture anchor insertion C: Specific access for applying suture hook D: Conventional subacromial viewing portal
具體操作如下：以傳統肩峰下觀察入路為觀察通道，清理肩峰下滑囊，順著喙肩韌帶找出喙突，清理喙突和肩胛下肌腱間的滑囊，判斷肌腱滑囊側是否撕裂，本組肌腱撕裂均在關節側，滑囊側肌腱完整；2例喙肱間距<7 mm作喙突成形。由于鏡頭與肩胛下肌腱和足印區形成約10° 夾角，術者只能獲得狹窄肌腱觀察視野，足印區被內側懸韌帶完全遮擋。此時，將觀察通道從傳統肩峰下觀察入路更換至改良觀察入路。由于鏡頭與足印區形成約70° 夾角，只需將內側懸韌帶向遠端牽開，即能觀察到完整小結節足印區，內側懸韌帶得以完整保留。另外，通過留置針定位建立錨釘植入專用通道，新鮮化小結節足印區，將5.0 mm帶線錨釘通過該通道以45° 角植于肩胛下肌腱前緣足印區，通過旋轉肱骨頭調整錨釘位置和角度。
觀察通道保持在改良觀察入路，由于鏡頭與肩胛下肌腱形成約70° 角，觀察肌腱斷端同時，還能獲得肩胛下肌腱從足印區至喙突內側緣的手術視野。通過留置針定位建立縫線鉤操作專用通道，縫線鉤通過該通道進行穿肌腱等操作。根據肌腱撕裂范圍決定肌腱固定方式：本組45例撕裂范圍為足印區50%～70%行單排修補，7例撕裂范圍為70%～80%行Mason-Allen方式修補。最后于肩峰下和關節內探查修補后肩胛下肌腱解剖位置和張力恢復情況。見圖2。
圖2
手術操作示意圖
A：改良觀察入路 D：傳統肩峰下觀察入路 SSC：肩胛下肌腱 GL：肩胛盂 H：肱骨頭 a. 顯露肩胛下肌腱斷端；b～d. 以傳統肩峰下觀察入路為觀察通道，肌腱觀察視野狹窄；e～g. 以改良觀察入路為觀察通道，完整顯示小結節足印區； h. 帶線錨釘經錨釘植入專用通道植于肩胛下肌腱前緣足印區；i. 鏡頭與肌腱形成約70° 角，從足印區到喙突內側緣肩胛下肌腱完整顯示；j. 縫線鉤在無骨性阻擋空間下穿肌腱；k. 單排修補肩胛下肌腱；l. 修補后肩胛下肌腱（改良觀察入路）；m. 修補后肩胛下肌腱（關節內）
Figure2. Schematic diagram of arthroscopic surgeryA: Modified viewing portal D: Conventional subacromial viewing portal SSC: Subscapularis tendon GL: Glenoid H: Humeral head a. The subscapularis tendon tear was exposed; b-d. The poor visualization was obtained via the conventional subacromial viewing portal; e-g. The satisfactory visualization of footprint was obtained via the modified viewing portal; h. A suture anchor was inserted into the footprint near cartilage rim via the specific access for suture anchor insertion; i. The tendon from tear portion to medial edge of coracoid process was wonderfully visualized since the scope formed an angle of 70° with subscapularis tendon; j. The suture hook was passed through the tendon in the working space without bony barrier; k. The tendon was repaired with single-row repair technique; l. The repaired subscapularis tendon was observed through modified viewing portal; m. The repaired subscapularis tendon in the joint was observed
1.3 術后處理及療效評價指標
術后支具固定肩關節于外展中立位，第2天開始肩關節被動外旋功能鍛煉，6周后拆除支具開始肩關節主動外旋功能鍛煉，12周時開始逐步加強肩關節內旋力量訓練。
術前及術后12個月，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分評價肩關節疼痛及功能情況。術前及術后3、12個月測量肩關節前屈、外展、外旋活動度和內旋肌力。術后3～6個月MRI復查肌腱愈合情況、肌腱連續性和張力，判斷有無肌腱再撕裂[10]。末次隨訪時統計患者手術滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示。手術前后VAS評分、ASES評分以及UCLA評分比較采用配對t檢驗；肩關節各向活動度以及內旋肌力比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.5個月。術后12個月VAS評分、ASES評分及UCLA評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、12個月肩關節前屈、外展活動度和內旋肌力均較術前改善，術后12個月較3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后3個月肩關節外旋活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），12個月時較術前及術后3個月改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后3～6個月31例患者行MRI復查，其中28例肩胛下肌腱結構完整、張力良好、肌腱愈合，3例肌腱再撕裂；其余患者因為臨床效果滿意拒絕復查MRI。見圖3。
表1
患者手術前后療效評價指標比較（n=52，
）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=52, 
）
圖3
患者，女，68歲，右側LafosseⅠ型肩胛下肌腱撕裂
a. 術前MRI；b. 關節鏡下示關節內肩胛下肌腱撕裂并回縮；c. 關節鏡下示修補后肩胛下肌腱；d. 術后1周MRI示肩胛下肌腱縫合位置過深（白色箭頭示肌腱縫合固定處，紅色箭頭示未被縫合的肌腱）； e. 術后6個月MRI示肩胛下肌腱愈合良好
Figure3. A 68-year-old female patient with Lafosse Ⅰsubscapularis tendon tear of right shoulder jointa. Preoperative MRI; b. The extension of subscapularis tendon tear under arthroscopy; c. The repaired subscapularis tendon under arthroscopy; d. MRI at 1 week after operation showed the over-sutured of the tendon (white arrow for the tendon knotting point, the red arrow for the un-sutured tendon); e. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed well
末次隨訪時，患者對手術療效非常滿意41例（78.8%）、滿意7例（13.5%）、不滿意4例（7.7%）。4例不滿意均為術后肩關節疼痛和僵硬，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術；其中1例術后24個月仍存在肩關節多向活動受限，特別是外旋受限，分析與術中肌腱縫合過深有關。
3 討論
臨床研究報道肩袖翻修術中常發現漏診的肩胛下肌腱撕裂[4，11-12]。關節內進行肩胛下肌腱修補視野不佳是術中漏診的一個重要因素[13]。Yoo等[14]報道肩胛下肌腱在小結節有多個不同足印區附著處，導致關節內足印區觀察難度大。Wright等[15]認為關節鏡手術時經后側入路進入關節內，只能觀察到整個肩胛下肌腱的1/4。為解決視野不佳問題，Yoon等[16]提出了杠桿推動動作，即屈曲和內旋上臂同時將肱骨頭向后推，認為該動作有利于顯露關節內肌腱和足印區。此外，切除內側懸韌帶對于觀察小結節足印區至關重要，但是會導致不必要的醫源性損傷[4，17]。采用70° 鏡頭也能在關節內獲得肩胛下肌腱和小結節更佳的觀察視野[18]。
經傳統肩峰下觀察入路進行肩胛下肌腱修補視野不佳是術中漏診的另一個重要因素。由于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂病變在肌腱關節側，所以經上述入路在肩峰下間隙很難觀察到肌腱撕裂[2]。由于鏡頭與肩胛下肌腱和足印區形成約10° 夾角，術者只能獲得狹窄的肌腱觀察視野，足印區被內側懸韌帶完全遮擋，只有將內側懸韌帶部分切除才能顯露足印區。
我們提出的改良觀察入路，術中鏡頭能與肩胛下肌腱和足印區形成約70° 夾角，只需使用30° 鏡頭就可以獲得肌腱和足印區滿意的手術視野，對撕裂進行準確診斷，還能提供滿意的手術操作空間。該入路優勢具體體現在以下幾方面：第一，鏡頭與肩胛下肌腱形成的70° 夾角相當于70° 鏡頭，通過該操作術者不但能觀察到肌腱斷端，還能獲得肩胛下肌腱從足印區至喙突內側緣滿意的手術視野，縫線鉤穿肌腱會更加精準。第二，鏡頭與足印區形成的70° 夾角相當于70° 鏡頭，只需要將內側懸韌帶向遠端牽開，就能觀察到完整小結節足印區，不但避免了切除內側懸韌帶造成的醫源性損傷，還可以將錨釘精準植入至足印區。第三，關節內手術時只能從前方入路進行操作，而改良觀察入路是在肩峰下間隙進行手術，術者可以根據留置針定位選擇最佳手術入路，保證了錨釘植入和縫線鉤穿肌腱精準操作。第四，關節內縫線鉤操作會受到肱骨頭和喙突的阻擋，而改良觀察入路在肩峰下間隙進行手術，不存在肱骨頭阻擋；雖然喙突也會阻擋縫線鉤，但是通過內旋肱骨頭即可避免。本組患者術后早期肩關節疼痛及功能均獲得明顯改善，患者滿意度達90%以上。
但是，通過臨床應用我們發現該改良觀察入路也存在一些不足。首先，該入路可以擴大肩胛下肌腱和足印區在肩峰下間隙的手術視野，但是無法改善上述結構在關節內的手術視野。其次，該入路是在非常規操控角度下進行器械操作，術者需要一定時間練習才能熟練操作。再次，失去肩峰骨性支撐的三角肌筋膜會垂落并阻擋手術視野，縫線打結時也會受到三角肌筋膜影響。
雖然本組患者總體獲得較好早期療效，但是有部分患者術后3個月時出現肩關節外旋受限，本組術后3個月外旋活動度與術前差異無統計學意義，與既往臨床研究報道結果相似。Kim等[19]報道24例肩胛下肌腱修補術后外旋活動度為平均23°，較術前無明顯改善。Gerber等[20]描述肩胛下肌腱修補術后肩關節外旋受限，尤其是開放手術后。但本組患者經正規功能康復訓練后，關節外旋受限明顯改善，術后12個月時與術前及術后3個月時差異均有統計學意義。1例患者術后2年仍存在肩關節外旋明顯受限，結合術后影像學檢查結果，分析與術中肌腱縫合過深有關。因此，我們認為肌腱縫合進針點不應超過肌腱撕裂5 mm以遠。
綜上述，關節鏡下經改良觀察入路修補Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，可獲得滿意的肩胛下肌腱和足印區手術視野以及手術操作空間，術后早期療效滿意。但本研究為回顧性病例研究且缺少對照，隨訪時間有限，隨訪期間僅31例患者完成MRI復查，因此研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（［2023］009）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計；王曉旭、邱明俊：研究實施；王蓓、洪亮、曾智：數據收集整理及統計分析；黃沛冠、顏虎勇、何春榮：文章撰寫；譚光華：行政支持
Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂即肩胛下肌腱上1/3不完全撕裂，由于術中容易被漏診，又被稱為“隱匿性肩袖撕裂”[1-4]。該型肌腱撕裂范圍超過足印區50%時需要手術修補[5]，關節鏡下修補術是常用術式，主要在關節內和傳統肩峰下觀察入路進行手術。肩胛下肌腱和小結節足印區獲得清晰觀察視野對于術中診斷至關重要，但是使用30° 鏡頭在關節內和肩峰下進行肩胛下肌腱修補時，均存在視野不佳的問題[6-9]。此外，還存在手術入路局限、操作空間狹窄等問題，影響手術療效。
基于此，我科在傳統肩峰下觀察入路基礎上進行改良，提出了關節鏡下改良肩峰下觀察入路（以下簡稱改良觀察入路），術中使用30° 鏡頭即可獲得肩胛下肌腱和小結節足印區滿意手術視野以及無骨性阻擋的操作空間，術者還能靈活選擇手術入路以保證準確穿入錨釘及縫線鉤。2020年9月開始將其用于關節鏡下Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂修補術。現回顧患者臨床資料，總結該改良觀察入路的可行性及早期療效，為臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 接受關節鏡下改良觀察入路肌腱修補術；② 關節鏡下檢查明確為Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂；③ 肌腱撕裂范圍大于足印區50%；④ 合并岡上肌腱撕裂；⑤ 經保守治療3個月以上無效；⑥ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 不可修復肩胛下肌腱撕裂；② 合并肩關節活動受限；③ 合并嚴重糖尿病和其他心血管疾病；④ 巨大肩袖撕裂。2020年10月—2022年11月，共52例患者符合選擇標準納入研究。
本組男15例，女37例；年齡41～76歲，平均63.4歲。12例有外傷史，其中摔傷7例、交通事故傷5例；余40例均無明顯誘因。患者主要臨床癥狀為肩關節疼痛伴關節活動受限，熊抱試驗均為陽性。出現癥狀至本次入院時間為3～26個月，平均7.2個月。
1.2 手術方法
全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉后，患者取側臥位，使用30° 鏡頭進行手術。首先，從標準后側入路將關節鏡置入關節內，內旋和后推肱骨頭顯露肩胛下肌腱斷端，使用刨刀對肌腱斷端進行新鮮化處理，判斷肌腱撕裂范圍均超過足印區50%。將半脫位、脫位或者撕裂肱二頭肌腱固定于胸大肌腱上緣或于盂上結節離斷。
然后進行肌腱修補術，手術采用4個入路，分別為改良觀察入路，位于喙突和肩峰前外側角連線中點；錨釘植入專用通道，位于改良觀察入路前內側2 cm；縫線鉤操作專用通道，位于改良觀察入路遠側3～4 cm；傳統肩峰下觀察入路，位于肩峰前角和后角連線中點。見圖1。
圖1
手術入路示意圖
A：改良觀察入路 B：錨釘植入專用通道 C：縫線鉤操作專用通道 D：傳統肩峰下觀察入路
Figure1. Schematic diagram of surgical portalsA: Modified viewing portal B: Specific access for suture anchor insertion C: Specific access for applying suture hook D: Conventional subacromial viewing portal
具體操作如下：以傳統肩峰下觀察入路為觀察通道，清理肩峰下滑囊，順著喙肩韌帶找出喙突，清理喙突和肩胛下肌腱間的滑囊，判斷肌腱滑囊側是否撕裂，本組肌腱撕裂均在關節側，滑囊側肌腱完整；2例喙肱間距<7 mm作喙突成形。由于鏡頭與肩胛下肌腱和足印區形成約10° 夾角，術者只能獲得狹窄肌腱觀察視野，足印區被內側懸韌帶完全遮擋。此時，將觀察通道從傳統肩峰下觀察入路更換至改良觀察入路。由于鏡頭與足印區形成約70° 夾角，只需將內側懸韌帶向遠端牽開，即能觀察到完整小結節足印區，內側懸韌帶得以完整保留。另外，通過留置針定位建立錨釘植入專用通道，新鮮化小結節足印區，將5.0 mm帶線錨釘通過該通道以45° 角植于肩胛下肌腱前緣足印區，通過旋轉肱骨頭調整錨釘位置和角度。
觀察通道保持在改良觀察入路，由于鏡頭與肩胛下肌腱形成約70° 角，觀察肌腱斷端同時，還能獲得肩胛下肌腱從足印區至喙突內側緣的手術視野。通過留置針定位建立縫線鉤操作專用通道，縫線鉤通過該通道進行穿肌腱等操作。根據肌腱撕裂范圍決定肌腱固定方式：本組45例撕裂范圍為足印區50%～70%行單排修補，7例撕裂范圍為70%～80%行Mason-Allen方式修補。最后于肩峰下和關節內探查修補后肩胛下肌腱解剖位置和張力恢復情況。見圖2。
圖2
手術操作示意圖
A：改良觀察入路 D：傳統肩峰下觀察入路 SSC：肩胛下肌腱 GL：肩胛盂 H：肱骨頭 a. 顯露肩胛下肌腱斷端；b～d. 以傳統肩峰下觀察入路為觀察通道，肌腱觀察視野狹窄；e～g. 以改良觀察入路為觀察通道，完整顯示小結節足印區； h. 帶線錨釘經錨釘植入專用通道植于肩胛下肌腱前緣足印區；i. 鏡頭與肌腱形成約70° 角，從足印區到喙突內側緣肩胛下肌腱完整顯示；j. 縫線鉤在無骨性阻擋空間下穿肌腱；k. 單排修補肩胛下肌腱；l. 修補后肩胛下肌腱（改良觀察入路）；m. 修補后肩胛下肌腱（關節內）
Figure2. Schematic diagram of arthroscopic surgeryA: Modified viewing portal D: Conventional subacromial viewing portal SSC: Subscapularis tendon GL: Glenoid H: Humeral head a. The subscapularis tendon tear was exposed; b-d. The poor visualization was obtained via the conventional subacromial viewing portal; e-g. The satisfactory visualization of footprint was obtained via the modified viewing portal; h. A suture anchor was inserted into the footprint near cartilage rim via the specific access for suture anchor insertion; i. The tendon from tear portion to medial edge of coracoid process was wonderfully visualized since the scope formed an angle of 70° with subscapularis tendon; j. The suture hook was passed through the tendon in the working space without bony barrier; k. The tendon was repaired with single-row repair technique; l. The repaired subscapularis tendon was observed through modified viewing portal; m. The repaired subscapularis tendon in the joint was observed
1.3 術后處理及療效評價指標
術后支具固定肩關節于外展中立位，第2天開始肩關節被動外旋功能鍛煉，6周后拆除支具開始肩關節主動外旋功能鍛煉，12周時開始逐步加強肩關節內旋力量訓練。
術前及術后12個月，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分評價肩關節疼痛及功能情況。術前及術后3、12個月測量肩關節前屈、外展、外旋活動度和內旋肌力。術后3～6個月MRI復查肌腱愈合情況、肌腱連續性和張力，判斷有無肌腱再撕裂[10]。末次隨訪時統計患者手術滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示。手術前后VAS評分、ASES評分以及UCLA評分比較采用配對t檢驗；肩關節各向活動度以及內旋肌力比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.5個月。術后12個月VAS評分、ASES評分及UCLA評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、12個月肩關節前屈、外展活動度和內旋肌力均較術前改善，術后12個月較3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后3個月肩關節外旋活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），12個月時較術前及術后3個月改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后3～6個月31例患者行MRI復查，其中28例肩胛下肌腱結構完整、張力良好、肌腱愈合，3例肌腱再撕裂；其余患者因為臨床效果滿意拒絕復查MRI。見圖3。
表1
患者手術前后療效評價指標比較（n=52，）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=52, ）
圖3
患者，女，68歲，右側LafosseⅠ型肩胛下肌腱撕裂
a. 術前MRI；b. 關節鏡下示關節內肩胛下肌腱撕裂并回縮；c. 關節鏡下示修補后肩胛下肌腱；d. 術后1周MRI示肩胛下肌腱縫合位置過深（白色箭頭示肌腱縫合固定處，紅色箭頭示未被縫合的肌腱）； e. 術后6個月MRI示肩胛下肌腱愈合良好
Figure3. A 68-year-old female patient with Lafosse Ⅰsubscapularis tendon tear of right shoulder jointa. Preoperative MRI; b. The extension of subscapularis tendon tear under arthroscopy; c. The repaired subscapularis tendon under arthroscopy; d. MRI at 1 week after operation showed the over-sutured of the tendon (white arrow for the tendon knotting point, the red arrow for the un-sutured tendon); e. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed well
末次隨訪時，患者對手術療效非常滿意41例（78.8%）、滿意7例（13.5%）、不滿意4例（7.7%）。4例不滿意均為術后肩關節疼痛和僵硬，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術；其中1例術后24個月仍存在肩關節多向活動受限，特別是外旋受限，分析與術中肌腱縫合過深有關。
3 討論
臨床研究報道肩袖翻修術中常發現漏診的肩胛下肌腱撕裂[4，11-12]。關節內進行肩胛下肌腱修補視野不佳是術中漏診的一個重要因素[13]。Yoo等[14]報道肩胛下肌腱在小結節有多個不同足印區附著處，導致關節內足印區觀察難度大。Wright等[15]認為關節鏡手術時經后側入路進入關節內，只能觀察到整個肩胛下肌腱的1/4。為解決視野不佳問題，Yoon等[16]提出了杠桿推動動作，即屈曲和內旋上臂同時將肱骨頭向后推，認為該動作有利于顯露關節內肌腱和足印區。此外，切除內側懸韌帶對于觀察小結節足印區至關重要，但是會導致不必要的醫源性損傷[4，17]。采用70° 鏡頭也能在關節內獲得肩胛下肌腱和小結節更佳的觀察視野[18]。
經傳統肩峰下觀察入路進行肩胛下肌腱修補視野不佳是術中漏診的另一個重要因素。由于Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂病變在肌腱關節側，所以經上述入路在肩峰下間隙很難觀察到肌腱撕裂[2]。由于鏡頭與肩胛下肌腱和足印區形成約10° 夾角，術者只能獲得狹窄的肌腱觀察視野，足印區被內側懸韌帶完全遮擋，只有將內側懸韌帶部分切除才能顯露足印區。
我們提出的改良觀察入路，術中鏡頭能與肩胛下肌腱和足印區形成約70° 夾角，只需使用30° 鏡頭就可以獲得肌腱和足印區滿意的手術視野，對撕裂進行準確診斷，還能提供滿意的手術操作空間。該入路優勢具體體現在以下幾方面：第一，鏡頭與肩胛下肌腱形成的70° 夾角相當于70° 鏡頭，通過該操作術者不但能觀察到肌腱斷端，還能獲得肩胛下肌腱從足印區至喙突內側緣滿意的手術視野，縫線鉤穿肌腱會更加精準。第二，鏡頭與足印區形成的70° 夾角相當于70° 鏡頭，只需要將內側懸韌帶向遠端牽開，就能觀察到完整小結節足印區，不但避免了切除內側懸韌帶造成的醫源性損傷，還可以將錨釘精準植入至足印區。第三，關節內手術時只能從前方入路進行操作，而改良觀察入路是在肩峰下間隙進行手術，術者可以根據留置針定位選擇最佳手術入路，保證了錨釘植入和縫線鉤穿肌腱精準操作。第四，關節內縫線鉤操作會受到肱骨頭和喙突的阻擋，而改良觀察入路在肩峰下間隙進行手術，不存在肱骨頭阻擋；雖然喙突也會阻擋縫線鉤，但是通過內旋肱骨頭即可避免。本組患者術后早期肩關節疼痛及功能均獲得明顯改善，患者滿意度達90%以上。
但是，通過臨床應用我們發現該改良觀察入路也存在一些不足。首先，該入路可以擴大肩胛下肌腱和足印區在肩峰下間隙的手術視野，但是無法改善上述結構在關節內的手術視野。其次，該入路是在非常規操控角度下進行器械操作，術者需要一定時間練習才能熟練操作。再次，失去肩峰骨性支撐的三角肌筋膜會垂落并阻擋手術視野，縫線打結時也會受到三角肌筋膜影響。
雖然本組患者總體獲得較好早期療效，但是有部分患者術后3個月時出現肩關節外旋受限，本組術后3個月外旋活動度與術前差異無統計學意義，與既往臨床研究報道結果相似。Kim等[19]報道24例肩胛下肌腱修補術后外旋活動度為平均23°，較術前無明顯改善。Gerber等[20]描述肩胛下肌腱修補術后肩關節外旋受限，尤其是開放手術后。但本組患者經正規功能康復訓練后，關節外旋受限明顯改善，術后12個月時與術前及術后3個月時差異均有統計學意義。1例患者術后2年仍存在肩關節外旋明顯受限，結合術后影像學檢查結果，分析與術中肌腱縫合過深有關。因此，我們認為肌腱縫合進針點不應超過肌腱撕裂5 mm以遠。
綜上述，關節鏡下經改良觀察入路修補Lafosse Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，可獲得滿意的肩胛下肌腱和足印區手術視野以及手術操作空間，術后早期療效滿意。但本研究為回顧性病例研究且缺少對照，隨訪時間有限，隨訪期間僅31例患者完成MRI復查，因此研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（［2023］009）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計；王曉旭、邱明俊：研究實施；王蓓、洪亮、曾智：數據收集整理及統計分析；黃沛冠、顏虎勇、何春榮：文章撰寫；譚光華：行政支持
