引用本文： 王遠, 裴方, 萬豐, 王澤宣, 劉曉壘, 郭開今. 人工全髖關節置換術中采用聯合前傾角技術治療強直性脊柱炎累及髖關節的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 15-21. doi: 10.7507/1002-1892.202310087 復制
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的慢性進行性疾病，致殘率較高，主要侵犯脊柱、骶髂關節以及髖關節等大關節及相關軟組織[1]。AS患者中19%～36%會累及髖關節，其中同時累及雙側髖關節者占比高達90%[2]。當AS累及髖關節時，患者在早期通常會出現髖部疼痛和輕微活動受限，隨著病情進展，晚期癥狀可能包括屈曲攣縮、畸形和關節強直等，這些癥狀將嚴重降低患者生活質量[3-4]。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種治療AS的有效方法，能夠顯著改善患者髖關節功能[5]。但累及髖關節的AS患者其髖關節解剖結構無法充分利用，假體放置非常困難，不僅會降低假體使用壽命，還可能引發人工關節脫位等并發癥[1，6]。聯合前傾角技術作為一種新興方法，在減少THA術后并發癥方面顯示出巨大潛力[7]。現回顧分析2018年8月—2021年8月采用THA治療的AS累及髖關節患者臨床資料，比較術中采用聯合前傾角技術與否的療效，以期為AS臨床治療方法的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準： ① 符合1984年修訂的AS診斷標準[2]；② 自愿接受THA治療；③ 病歷資料及影像學資料完整且隨訪時間超過2年。排除標準：① 非AS引起的髖關節疾病（如股骨頭壞死、股骨頸骨折等）；② 存在其他疾病無法耐受THA。
2018年8月—2021年8月，共73例患者符合選擇標準納入研究。根據THA術中是否采用聯合前傾角技術，分為研究組（37例，THA采用聯合前傾角技術）和對照組（36例，行傳統THA）。其中4例患者為雙側髖關節受累，研究組與對照組各2例。所有患者患髖均疼痛并伴活動受限；術前影像學資料提示AS病變累及髖關節伴骨質破壞。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、病程及術前Harris評分、髖關節活動度（range of motion，ROM）、髖臼前傾角、髖臼外展角、股骨前傾角、聯合前傾角等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 術前處理
患者入院后進行常規檢測，包括凝血功能、血常規、紅細胞沉降率、降鈣素原、C反應蛋白及人類白細胞抗原等，以評估AS炎癥介質的活動狀況。此外，通過心電圖、胸部X線片和超聲心動圖等檢查，評估患者心肺功能，進而綜合上述指標，評估患者麻醉風險、手術風險和手術耐受情況[8]。行標準腰椎正側位X線片、髖關節正位X線片、髖關節三維CT以及股骨遠端CT平掃等相關檢查，評估患者髖關節骨質變化和受累情況[9]。若患者存在其他基礎疾病，應由相關科室會診處理，確保將其生命體征在術前達到理想狀態[10]。術前30 min靜脈滴注廣譜抗生素預防感染發生以及氨甲環酸減少術中出血[11-13]。
1.3 手術方法
本研究使用的假體均為生物型假體（愛康醫療控股有限公司的CL髖關節系統）。所有患者均一期行單側THA，4例累及雙側髖關節患者待術后恢復至合適狀態后二期行對側THA。
患者于靜吸復合全身麻醉下取健側臥位，同時將骨盆固定于中立位。采用改良髖關節后外側切口，以大轉子為中心作一長10～15 cm的弧形切口，鈍性分離軟組織，充分止血。T形切開關節囊，暴露小轉子上緣，將患肢內旋使股骨頭脫出。用取頭器將股骨頭固定，于小轉子上1.0～1.5 cm處用擺鋸截斷股骨頸，隨后取出股骨頭。
研究組：① 處理股骨：首先，調整患肢位置，使髖關節屈曲60°～70°、內旋90°，膝關節屈曲90°，便于暴露股骨近端截骨部位。然后，沿股骨頸長軸方向利用開口器開髓，使用髓腔鉆和髓腔銼按照從小到大順序漸進式擴大髓腔，直至髓腔銼達肩部位置。此時，將髓腔銼保留于髓腔內，并用量角器精確測量股骨前傾角（即髓腔銼和股骨長軸的夾角），并做好記錄，計算髖臼前傾角大小 ［根據Dorr等[14]的建議，確保髖臼前傾角與股骨前傾角之和（即聯合前傾角）為40°］。最后，在髓腔準備完畢后將生理鹽水紗布填塞至髓腔內，有效降低術中出血量，再放置股骨假體。② 處理髖臼：首先清除髖臼附近多余骨贅與軟組織，充分暴露髖臼。然后，使用小號髖臼銼對髖臼進行磨銼，確保在不損傷髖臼內壁情況下逐漸增大髖臼銼尺寸，至觀察到點狀出血為止；此過程中需正確調整髖臼銼的深度與方向。基于所需髖臼前傾角和外展角[15]為（40±10）°，選定合適的髖臼假體型號，隨后使用定位桿固定假體位置，并用2枚螺釘進一步加固。最后，在安裝髖臼內襯后進行股骨柄植入。
對照組：采用傳統THA，首先進行髖臼側的準備和髖臼杯植入，然后股骨側的準備和股骨柄植入，髖臼杯定位于Lewinnek等[15]界定的外展角（40±10）°、前傾角（15±10）° 安全區，由術者通過目視判斷和調整。
假體植入后，復位髖關節并評估其活動性和穩固性；同時檢測雙下肢長度與肌肉緊張程度（若需調整肌肉緊張程度，可考慮松解相關軟組織或調整股骨頭假體規格）。檢查髖關節內是否有軟組織嵌入及假體和髖臼間是否發生撞擊。最后，徹底沖洗關節腔，放置引流管，依次縫合各層組織。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素和非甾體類藥物，以預防感染和緩解疼痛；口服阿哌沙班片1個月，預防下肢深靜脈血栓形成。在患者雙側大腿中間放置三角墊，使患肢保持外展中立位，防止髖關節脫位。引流管常規放置24～48 h，依據引流情況決定拔除時間。術后1 d行踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動及直腿抬高鍛煉[16]；術后2 d開始患肢主動屈曲活動；術后3～5 d在助行器輔助下下床活動[16-17]。術后定期復查并指導康復鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 影像學指標
將術前及術后12個月標準髖關節正位X線片以及髖關節三維CT、股骨遠端CT平掃導入Mimics 21.0軟件，測量并記錄以下影像學指標[18-19]。① 髖臼（假體）外展角：在CT冠狀面中選取與軀干縱軸相交的髖臼面積最大層面，測量連接髖臼上、下緣與雙側淚滴之間的夾角；② 髖臼（假體）前傾角：在CT橫截面中選取髖臼最大面積層面，測量髖臼前后緣與雙側髖臼后緣垂線之間的夾角；③ 股骨（假體）前傾角：在CT橫斷面中，測量股骨頸橫斷面縱軸線與股骨內外側后髁之間的夾角；④ （假體）聯合前傾角：髖臼（假體）前傾角與股骨（假體）前傾角之和。以上指標由2位經驗豐富的骨科醫師獨立測量3遍，取平均值作為最終測量結果。
1.5.2 臨床療效指標
記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間及并發癥發生情況（下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、假體松動、感染等，其中使用Brooker分級法[20]對異位骨化進行評估）。比較兩組患者術前，術后1、3、6、12個月和末次隨訪時Harris評分和髖關節ROM，評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中均未出現髖臼及股骨近端骨折、神經血管損傷等并發癥；術后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均2.4年；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間兩組均未發生髖關節脫位、切口感染、切口延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成及髖關節脫位等并發癥。術后隨時間延長，兩組患者髖關節Harris評分及ROM均呈逐漸上升趨勢，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點研究組上述兩指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
兩組患者Harris評分和ROM變化趨勢
a. Harris評分；b. ROM
Figure1. Change trends of Harris score and ROM of the two groupsa. Harris score; b. ROM
兩組患者術后12個月髖關節正位X線片可觀察到假體表面廣泛性骨長入表現，髖臼假體穩定性良好，無股骨柄下沉及假體周圍骨溶解發生，未出現異位骨化。末次隨訪時，兩組除髖臼假體外展角比較差異無統計學意義（P>0.05）外，研究組髖臼假體前傾角、股骨假體前傾角及假體聯合前傾角均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
研究組患者，男，38歲，AS累及左側髖關節，手術前后髖關節正位X線片
a. 術前左側髖關節間隙消失；b. 術后6個月內固定物在位；c. 術后26個月內固定物位置良好
Figure2. Pre- and post-operative anteroposterior X-ray films of the hip joint of a 38-year-old male patient with AS affecting the left hip joint in the study groupa. The space of the left hip joint disappeared before operation; b. The internal fixator was in place at 6 months after operation; c. The internal fixator was in good position at 26 months after operation
3 討論
AS是一種慢性炎癥性疾病，主要影響脊柱和髖關節，導致患者疼痛和關節僵硬[1]。隨著病程進展，AS可能導致髖關節完全強直，患者活動受限、生活質量降低[2]。THA是改善晚期AS患者髖關節功能和緩解痛苦的有效手段[5]。不良的髖臼杯和股骨柄位置是THA術后髖關節脫位和假體無菌性松動發生的主要原因[21-22]。假體精確定位是THA術后獲得穩定髖關節和理想ROM的關鍵。THA術中良好的聯合前傾角有助于預防術后髖關節脫位。由于AS患者的股骨前傾角變異大，采用傳統THA先進行髖臼側處理，將髖臼杯置于外展（40±10）°、前傾（15±10）° 的位置，然后再放置股骨柄，很可能影響聯合前傾角安全范圍，進而降低髖關節ROM或增加術后髖關節脫位風險。文獻報道聯合前傾角技術可有效避免對AS患者髖關節解剖結構的影響，保證聯合前傾角在安全范圍，進而提升髖關節ROM并有效降低術后髖關節脫位風險[23]。本研究旨在探討聯合前傾角技術對AS患者THA術后髖關節功能的影響。
在傳統THA中，雖然術者可根據術前測量和模板比對方法來精準定位假體安放位置，但由于術前影像資料的限制及術中骨盆位置的潛在變化，假體在手術過程中的實際放置位置有可能偏離預期，導致最終結果不理想[24-25]。Lewinnek等[15]建議將髖臼前傾角安放在外展（40±10）°、前傾（15±10）° 安全區內，以減少術后髖關節脫位風險。然而，傳統THA術中只有70%～80%患者能確保假體位于此安全區內[23]。近年隨著計算機技術和人工智能的不斷進步，計算機輔助系統（computer aided system，CAS）在THA中的應用也日益廣泛。CAS可以在術中實時監測和定位解剖結構，提高假體定位精準度，縮減Lewinnek安全區的異常值，并有效降低傳統X線透視下的輻射風險。然而，由于操作復雜及成本高昂，CAS的臨床應用仍然受限。
而采用聯合前傾角技術定位假體位置不僅操作簡便、經濟，還能夠提高手術精度，降低髖關節脫位風險，延長假體使用壽命，提高患者生活質量，并減輕患者經濟負擔[25-27]。本研究探討了聯合前傾角技術在THA中治療AS累及髖關節的療效。結果顯示，研究組手術時間、術后Harris評分和髖關節ROM均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。劉勇等[28]研究發現，AS患者病程增長與髖關節損傷加劇有關，這可能導致患者術后恢復緩慢，滿意度降低。AS病程更長意味著患者髖關節攣縮、強直和肌肉功能減退更顯著[29]，這些因素不僅增加手術復雜性和時間，還可能加大手術損傷，影響術后效果。本研究兩組患者術前聯合前傾角差異無統計學意義（P>0.05），但術后研究組聯合前傾角略小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與之對應的是研究組患者術后髖關節ROM也相對更大。這表明聯合前傾角技術在優化髖關節功能方面具有明顯優勢。良好的聯合前傾角不僅有助于增加髖關節ROM，還有助于降低髖臼撞擊風險[30]。基于此，Dorr等[14]提出了將聯合前傾角控制在25°～50° 的建議，已在臨床上得到了普遍認可。以股骨側優先的聯合前傾角技術，根據先植入的帶有固定前傾角的股骨柄來調整髖臼杯位置，可確保髖臼前傾角與股骨前傾角相匹配，實現40° 的理想聯合前傾角[27]。Loppini等[31]采用聯合前傾角技術行THA治療40例AS患者，95.5%患者的聯合前傾角達到目標范圍（38±9）°，患者Harris評分由術前（43±5）分顯著提升至術后（97±6）分，且術后未發生髖關節脫位。Nakashima等[32]回顧分析了634例初次接受非骨水泥型THA的患者，其中230例患者采用聯合前傾角技術，而404例未采用該技術的患者髖臼前傾角多為20°，其髖關節脫位發生率為前者的5.8倍。本研究結果也強調了聯合前傾角技術在THA中的重要性。與傳統THA相比，聯合前傾角技術在手術時間、手術精度、術后恢復、降低關節脫位風險等方面具有一定優勢，對于改善AS累及髖關節患者的治療效果較為顯著。
綜上述，采用聯合前傾角技術行THA治療AS累及髖關節，可提升患者髖關節功能和生活質量。但由于本研究病例數較少，隨訪時間相對較短，結果存在局限性，需要進一步增加樣本量和隨訪時間以驗證該技術的中、遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（XYFY2023-KL251-01）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 王遠、裴方：研究設計、文章撰寫；萬豐、王澤宣：研究實施；萬豐、劉曉壘：數據收集整理及統計分析；郭開今：研究設計、對文章的內容作批評性審閱
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的慢性進行性疾病，致殘率較高，主要侵犯脊柱、骶髂關節以及髖關節等大關節及相關軟組織[1]。AS患者中19%～36%會累及髖關節，其中同時累及雙側髖關節者占比高達90%[2]。當AS累及髖關節時，患者在早期通常會出現髖部疼痛和輕微活動受限，隨著病情進展，晚期癥狀可能包括屈曲攣縮、畸形和關節強直等，這些癥狀將嚴重降低患者生活質量[3-4]。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種治療AS的有效方法，能夠顯著改善患者髖關節功能[5]。但累及髖關節的AS患者其髖關節解剖結構無法充分利用，假體放置非常困難，不僅會降低假體使用壽命，還可能引發人工關節脫位等并發癥[1，6]。聯合前傾角技術作為一種新興方法，在減少THA術后并發癥方面顯示出巨大潛力[7]。現回顧分析2018年8月—2021年8月采用THA治療的AS累及髖關節患者臨床資料，比較術中采用聯合前傾角技術與否的療效，以期為AS臨床治療方法的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準： ① 符合1984年修訂的AS診斷標準[2]；② 自愿接受THA治療；③ 病歷資料及影像學資料完整且隨訪時間超過2年。排除標準：① 非AS引起的髖關節疾病（如股骨頭壞死、股骨頸骨折等）；② 存在其他疾病無法耐受THA。
2018年8月—2021年8月，共73例患者符合選擇標準納入研究。根據THA術中是否采用聯合前傾角技術，分為研究組（37例，THA采用聯合前傾角技術）和對照組（36例，行傳統THA）。其中4例患者為雙側髖關節受累，研究組與對照組各2例。所有患者患髖均疼痛并伴活動受限；術前影像學資料提示AS病變累及髖關節伴骨質破壞。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、病程及術前Harris評分、髖關節活動度（range of motion，ROM）、髖臼前傾角、髖臼外展角、股骨前傾角、聯合前傾角等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 術前處理
患者入院后進行常規檢測，包括凝血功能、血常規、紅細胞沉降率、降鈣素原、C反應蛋白及人類白細胞抗原等，以評估AS炎癥介質的活動狀況。此外，通過心電圖、胸部X線片和超聲心動圖等檢查，評估患者心肺功能，進而綜合上述指標，評估患者麻醉風險、手術風險和手術耐受情況[8]。行標準腰椎正側位X線片、髖關節正位X線片、髖關節三維CT以及股骨遠端CT平掃等相關檢查，評估患者髖關節骨質變化和受累情況[9]。若患者存在其他基礎疾病，應由相關科室會診處理，確保將其生命體征在術前達到理想狀態[10]。術前30 min靜脈滴注廣譜抗生素預防感染發生以及氨甲環酸減少術中出血[11-13]。
1.3 手術方法
本研究使用的假體均為生物型假體（愛康醫療控股有限公司的CL髖關節系統）。所有患者均一期行單側THA，4例累及雙側髖關節患者待術后恢復至合適狀態后二期行對側THA。
患者于靜吸復合全身麻醉下取健側臥位，同時將骨盆固定于中立位。采用改良髖關節后外側切口，以大轉子為中心作一長10～15 cm的弧形切口，鈍性分離軟組織，充分止血。T形切開關節囊，暴露小轉子上緣，將患肢內旋使股骨頭脫出。用取頭器將股骨頭固定，于小轉子上1.0～1.5 cm處用擺鋸截斷股骨頸，隨后取出股骨頭。
研究組：① 處理股骨：首先，調整患肢位置，使髖關節屈曲60°～70°、內旋90°，膝關節屈曲90°，便于暴露股骨近端截骨部位。然后，沿股骨頸長軸方向利用開口器開髓，使用髓腔鉆和髓腔銼按照從小到大順序漸進式擴大髓腔，直至髓腔銼達肩部位置。此時，將髓腔銼保留于髓腔內，并用量角器精確測量股骨前傾角（即髓腔銼和股骨長軸的夾角），并做好記錄，計算髖臼前傾角大小 ［根據Dorr等[14]的建議，確保髖臼前傾角與股骨前傾角之和（即聯合前傾角）為40°］。最后，在髓腔準備完畢后將生理鹽水紗布填塞至髓腔內，有效降低術中出血量，再放置股骨假體。② 處理髖臼：首先清除髖臼附近多余骨贅與軟組織，充分暴露髖臼。然后，使用小號髖臼銼對髖臼進行磨銼，確保在不損傷髖臼內壁情況下逐漸增大髖臼銼尺寸，至觀察到點狀出血為止；此過程中需正確調整髖臼銼的深度與方向。基于所需髖臼前傾角和外展角[15]為（40±10）°，選定合適的髖臼假體型號，隨后使用定位桿固定假體位置，并用2枚螺釘進一步加固。最后，在安裝髖臼內襯后進行股骨柄植入。
對照組：采用傳統THA，首先進行髖臼側的準備和髖臼杯植入，然后股骨側的準備和股骨柄植入，髖臼杯定位于Lewinnek等[15]界定的外展角（40±10）°、前傾角（15±10）° 安全區，由術者通過目視判斷和調整。
假體植入后，復位髖關節并評估其活動性和穩固性；同時檢測雙下肢長度與肌肉緊張程度（若需調整肌肉緊張程度，可考慮松解相關軟組織或調整股骨頭假體規格）。檢查髖關節內是否有軟組織嵌入及假體和髖臼間是否發生撞擊。最后，徹底沖洗關節腔，放置引流管，依次縫合各層組織。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素和非甾體類藥物，以預防感染和緩解疼痛；口服阿哌沙班片1個月，預防下肢深靜脈血栓形成。在患者雙側大腿中間放置三角墊，使患肢保持外展中立位，防止髖關節脫位。引流管常規放置24～48 h，依據引流情況決定拔除時間。術后1 d行踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動及直腿抬高鍛煉[16]；術后2 d開始患肢主動屈曲活動；術后3～5 d在助行器輔助下下床活動[16-17]。術后定期復查并指導康復鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 影像學指標
將術前及術后12個月標準髖關節正位X線片以及髖關節三維CT、股骨遠端CT平掃導入Mimics 21.0軟件，測量并記錄以下影像學指標[18-19]。① 髖臼（假體）外展角：在CT冠狀面中選取與軀干縱軸相交的髖臼面積最大層面，測量連接髖臼上、下緣與雙側淚滴之間的夾角；② 髖臼（假體）前傾角：在CT橫截面中選取髖臼最大面積層面，測量髖臼前后緣與雙側髖臼后緣垂線之間的夾角；③ 股骨（假體）前傾角：在CT橫斷面中，測量股骨頸橫斷面縱軸線與股骨內外側后髁之間的夾角；④ （假體）聯合前傾角：髖臼（假體）前傾角與股骨（假體）前傾角之和。以上指標由2位經驗豐富的骨科醫師獨立測量3遍，取平均值作為最終測量結果。
1.5.2 臨床療效指標
記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間及并發癥發生情況（下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、假體松動、感染等，其中使用Brooker分級法[20]對異位骨化進行評估）。比較兩組患者術前，術后1、3、6、12個月和末次隨訪時Harris評分和髖關節ROM，評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中均未出現髖臼及股骨近端骨折、神經血管損傷等并發癥；術后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均2.4年；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間兩組均未發生髖關節脫位、切口感染、切口延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成及髖關節脫位等并發癥。術后隨時間延長，兩組患者髖關節Harris評分及ROM均呈逐漸上升趨勢，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點研究組上述兩指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。
圖1
兩組患者Harris評分和ROM變化趨勢
a. Harris評分；b. ROM
Figure1. Change trends of Harris score and ROM of the two groupsa. Harris score; b. ROM
兩組患者術后12個月髖關節正位X線片可觀察到假體表面廣泛性骨長入表現，髖臼假體穩定性良好，無股骨柄下沉及假體周圍骨溶解發生，未出現異位骨化。末次隨訪時，兩組除髖臼假體外展角比較差異無統計學意義（P>0.05）外，研究組髖臼假體前傾角、股骨假體前傾角及假體聯合前傾角均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
研究組患者，男，38歲，AS累及左側髖關節，手術前后髖關節正位X線片
a. 術前左側髖關節間隙消失；b. 術后6個月內固定物在位；c. 術后26個月內固定物位置良好
Figure2. Pre- and post-operative anteroposterior X-ray films of the hip joint of a 38-year-old male patient with AS affecting the left hip joint in the study groupa. The space of the left hip joint disappeared before operation; b. The internal fixator was in place at 6 months after operation; c. The internal fixator was in good position at 26 months after operation
3 討論
AS是一種慢性炎癥性疾病，主要影響脊柱和髖關節，導致患者疼痛和關節僵硬[1]。隨著病程進展，AS可能導致髖關節完全強直，患者活動受限、生活質量降低[2]。THA是改善晚期AS患者髖關節功能和緩解痛苦的有效手段[5]。不良的髖臼杯和股骨柄位置是THA術后髖關節脫位和假體無菌性松動發生的主要原因[21-22]。假體精確定位是THA術后獲得穩定髖關節和理想ROM的關鍵。THA術中良好的聯合前傾角有助于預防術后髖關節脫位。由于AS患者的股骨前傾角變異大，采用傳統THA先進行髖臼側處理，將髖臼杯置于外展（40±10）°、前傾（15±10）° 的位置，然后再放置股骨柄，很可能影響聯合前傾角安全范圍，進而降低髖關節ROM或增加術后髖關節脫位風險。文獻報道聯合前傾角技術可有效避免對AS患者髖關節解剖結構的影響，保證聯合前傾角在安全范圍，進而提升髖關節ROM并有效降低術后髖關節脫位風險[23]。本研究旨在探討聯合前傾角技術對AS患者THA術后髖關節功能的影響。
在傳統THA中，雖然術者可根據術前測量和模板比對方法來精準定位假體安放位置，但由于術前影像資料的限制及術中骨盆位置的潛在變化，假體在手術過程中的實際放置位置有可能偏離預期，導致最終結果不理想[24-25]。Lewinnek等[15]建議將髖臼前傾角安放在外展（40±10）°、前傾（15±10）° 安全區內，以減少術后髖關節脫位風險。然而，傳統THA術中只有70%～80%患者能確保假體位于此安全區內[23]。近年隨著計算機技術和人工智能的不斷進步，計算機輔助系統（computer aided system，CAS）在THA中的應用也日益廣泛。CAS可以在術中實時監測和定位解剖結構，提高假體定位精準度，縮減Lewinnek安全區的異常值，并有效降低傳統X線透視下的輻射風險。然而，由于操作復雜及成本高昂，CAS的臨床應用仍然受限。
而采用聯合前傾角技術定位假體位置不僅操作簡便、經濟，還能夠提高手術精度，降低髖關節脫位風險，延長假體使用壽命，提高患者生活質量，并減輕患者經濟負擔[25-27]。本研究探討了聯合前傾角技術在THA中治療AS累及髖關節的療效。結果顯示，研究組手術時間、術后Harris評分和髖關節ROM均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。劉勇等[28]研究發現，AS患者病程增長與髖關節損傷加劇有關，這可能導致患者術后恢復緩慢，滿意度降低。AS病程更長意味著患者髖關節攣縮、強直和肌肉功能減退更顯著[29]，這些因素不僅增加手術復雜性和時間，還可能加大手術損傷，影響術后效果。本研究兩組患者術前聯合前傾角差異無統計學意義（P>0.05），但術后研究組聯合前傾角略小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與之對應的是研究組患者術后髖關節ROM也相對更大。這表明聯合前傾角技術在優化髖關節功能方面具有明顯優勢。良好的聯合前傾角不僅有助于增加髖關節ROM，還有助于降低髖臼撞擊風險[30]。基于此，Dorr等[14]提出了將聯合前傾角控制在25°～50° 的建議，已在臨床上得到了普遍認可。以股骨側優先的聯合前傾角技術，根據先植入的帶有固定前傾角的股骨柄來調整髖臼杯位置，可確保髖臼前傾角與股骨前傾角相匹配，實現40° 的理想聯合前傾角[27]。Loppini等[31]采用聯合前傾角技術行THA治療40例AS患者，95.5%患者的聯合前傾角達到目標范圍（38±9）°，患者Harris評分由術前（43±5）分顯著提升至術后（97±6）分，且術后未發生髖關節脫位。Nakashima等[32]回顧分析了634例初次接受非骨水泥型THA的患者，其中230例患者采用聯合前傾角技術，而404例未采用該技術的患者髖臼前傾角多為20°，其髖關節脫位發生率為前者的5.8倍。本研究結果也強調了聯合前傾角技術在THA中的重要性。與傳統THA相比，聯合前傾角技術在手術時間、手術精度、術后恢復、降低關節脫位風險等方面具有一定優勢，對于改善AS累及髖關節患者的治療效果較為顯著。
綜上述，采用聯合前傾角技術行THA治療AS累及髖關節，可提升患者髖關節功能和生活質量。但由于本研究病例數較少，隨訪時間相對較短，結果存在局限性，需要進一步增加樣本量和隨訪時間以驗證該技術的中、遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（XYFY2023-KL251-01）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 王遠、裴方：研究設計、文章撰寫；萬豐、王澤宣：研究實施；萬豐、劉曉壘：數據收集整理及統計分析；郭開今：研究設計、對文章的內容作批評性審閱
