引用本文： 姚志鵬, 王敏行, 朱文雄, 王善儀, 黃弘軒, 陳澤群. Nice結漸進牽張技術在Gustilo Ⅲ A及Ⅲ B型開放性脛骨骨折創面閉合中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 46-50. doi: 10.7507/1002-1892.202310090 復制
開放性脛骨骨折是骨科常見創傷，占所有開放性骨折的11%以上[1]。由于脛骨表面覆蓋軟組織較薄，Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折發生率高，常合并較嚴重的軟組織損傷及缺損，因此治療難度大，并發癥發生率高[2-3]。如果出現感染等并發癥會延誤恢復，可能導致終身殘疾[4]。正確處理骨折及早期創面閉合可以降低軟組織感染風險[5]。目前，對于Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折，常規治療方法為一期清創聯合外固定支架固定骨折、二期植皮或皮瓣移植等方法修復創面[6-7]。然而，不論植皮或皮瓣移植均會損傷供區外形及功能，且外固定支架的阻擋也加大了植皮或皮瓣移植操作難度[8]。皮膚牽張器的出現使得皮膚軟組織缺損創面修復簡單化，避免了植皮或皮瓣移植以及傳統治療方法相關并發癥[9]。但是，皮膚牽張器價格昂貴，許多患者難以承擔相關費用。Nice結是一種自鎖滑動結，防滑強度較高，廣泛用于骨折塊、關節復位固定及韌帶修復[10-16]。基于其衍生的Nice結漸進牽張技術工作原理與皮膚牽張器相同，也是通過緩慢牽拉皮膚，促進組織再生，進而修復軟組織缺損，近年來已逐漸用于臨床創面修復，并取得了良好療效[8, 17-18]。受相關研究啟發，我們于2021年6月開始采用Nice結漸進牽張技術閉合Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面，以避免二期植皮及皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據病史、查體及影像學檢查診斷為Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折；② 一期清創聯合外固定支架固定治療；③ 傷后8 h內行一期清創治療；④ 采用Nice結漸進牽張技術閉合創面；⑤ 住院治療至創面閉合。
排除標準：① 合并糖尿病、下肢血管性疾病、尿毒癥等基礎疾病患者；② 因合并顱腦、胸部、腹部損傷未在骨科住院患者。
2021年6月—2022年6月，南方醫科大學第十附屬醫院（東莞市人民醫院）骨科收治38例Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折患者，其中22例患者符合上述標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女7例；年齡18～67歲，平均41.9歲。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。骨折側別：左側9例，右側13例。骨折Gustilo分型：ⅢA型9例，ⅢB型13例。創面廣泛軟組織挫裂傷，未合并血管、神經損傷。受傷至清創時間3～8 h，平均6.5 h。
1.3 手術方法
采取持續硬膜外麻醉（7例）或氣管插管全身麻醉（15例），患者取平臥位。術前取創面處多點組織進行細菌培養及藥敏試驗。使用肥皂水刷洗創面周圍正常皮膚，再以大量生理鹽水、過氧化氫、活力碘反復沖洗創面，徹底清除失活軟組織及游離小碎骨片，盡量保留有軟組織連接的較大碎骨片，采用外固定支架固定骨折。
創面留置Nice結操作詳見圖1。采用間斷縫合法，邊距根據創面大小及張力情況調整，一般為1～2 cm；針距為 1.0～1.5 cm；縫線一般使用 4 號慕絲線，張力較大創面可使用 7 號慕斯線。雙線穿針，將線環側（左手）和線尾側（右手）打一個順行單結，將線尾側的雙線穿過線環，緩慢用力牽拉雙線，使線結滑向皮膚；然后將線尾側雙線分開，左、右手各執一線逐漸拉緊，直至合適張力后停止，不需要用單結固定，保證其可以繼續拉緊滑動。初次線結張力以保證皮緣血運良好為準，皮緣周圍發白提示張力過高，需減小張力重新打結。Nice結留置后，創面以持續封閉式負壓引流敷料封閉。
圖1
Nice結打結操作示意圖
Figure1.
Illustration of Nice knot operation
1.4 術后處理
術后給予頭孢呋辛預防感染治療1周，之后根據藥敏試驗結果進行調整。創面以0.04～0.06 MPa持續負壓吸引，每天予以3 L生理鹽水持續沖洗，密切觀察引流量及引流液性質；3～5 d后拆除敷料，視情況再行清創或換藥處理。每 1～3 天收緊 Nice 結逐漸縮小創面，如皮膚張力適度、血運良好可每日收緊，否則每 2～3 天收緊 1 次直至創面閉合。每次收緊前創面換藥并用生理鹽水或者聚維酮碘溶液清洗，確保血痂不殘留在縫線上，以免影響收緊。如在收緊過程中因張力過大等原因出現皮膚切割，則需進行二次縫合重新布線。
待創面情況穩定或愈合后，根據患者一般情況、個人意愿和經濟狀況等因素，綜合決定更換為內固定或將外固定支架作為骨折終極固定方式。本組5例以外固定支架作最終固定方式；13例脛、腓骨下段骨折開放創面位于內側，選擇踝關節前外側入路同時處理脛腓骨下段骨折，更換為鎖定加壓鋼板固定；3例脛、腓骨多段骨折，使用撐開器撐開維持骨折對位對線，使用微創經皮鋼板內固定術，更換為脛骨近端內、外側鋼板及脛骨遠端內側鋼板固定。1例患者因自覺外固定護理不便，要求拆除外固定支架，考慮創面尚未愈合，選擇鎖定鋼板外置技術固定。
1.5 療效評價指標
記錄術前及術后2周時創面面積（分別由2名醫生使用直尺測量并取均值），按照以下公式計算創面愈合率[19]：創面愈合率=（術前創面面積?術后2周創面面積）/術前創面面積×100%。記錄創面愈合時間，并按照以下標準評定愈合等級[20]。甲級：愈合良好，無不良反應；乙級：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級：切口化膿，需作切開引流等處理。創面愈合時，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評分[21]評定創面瘢痕情況，其中0～3分為優、4～7分為良、8～11分為可、12～15分為差。按以下公式計算創面瘢痕優良率：瘢痕優良率=VSS 評分<8 分患者例數/患者總例數×100%。
2 結果
本組22例術前創面面積為21.0～180.0 cm2，平均57.82 cm2；術后2周時為1.2～27.0 cm2，平均6.57 cm2。術后2周創面愈合率為76%～98%，平均88.6%。2例因皮膚切割重新調整 Nice結縫合后收緊，直至創面愈合；1例創面出現軟組織感染，予以清創、抗感染及持續封閉式負壓引流處理，待創面感染控制后繼續收緊 Nice 結直至創面閉合；其余患者創面均順利愈合。本組創面均未行植皮或皮瓣修復。創面愈合時間18～44 d，平均27.8 d；創面愈合等級：甲級13例、乙級9例。創面愈合時 VSS評分為2～9分，平均4.1分；獲優10例、良10例、可2例，創面瘢痕優良率為90.9%。
患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均14.6個月。隨訪期間均未發生深部感染及骨髓炎。2例發生骨折不愈合，排除感染性骨折不愈合后，行手術加壓固定及自體髂骨植骨處理；其余患者骨折均順利愈合，愈合時間85～190 d，平均148.2 d。見圖2。
圖2
患者，女，58歲，右側Gustilo ⅢB型開放性脛、腓骨骨折
a. 術前X線片；b. 術中清創后創面外觀；c. 術后2 d X線片示骨折對位對線恢復；d. 術后5 d再次清創后開始收緊Nice 結；e、f. 術后2周創面外觀；g. 術后27 d創面閉合；h. 術后30 d拆除外固定支架、更換內固定后X線片；i. 術后3個月X線片示骨折臨床愈合
Figure2. A 58-year-old female patient with Gustilo type ⅢB open tibiofibular fracturea. X-ray film before operation; b. Appearance of wound after intraoperative debridement; c. X-ray film at 2 days after operation showed good fracture reduction; d. Debridement was performed again at 5 days after operation, and the Nice knot was tightened; e, f. Appearance of wound at 2 weeks after operation; g. The wound was closed at 27 days after operation; h. X-ray film after removing the external fixation frame and replacing the internal fixator at 30 days; i. X-ray film at 3 months after operation showed that the tibial fracture healed
3 討論
皮膚具備伸展性以及擴張后再生的特點，對其進行緩慢、持續牽拉后，產生的張力可刺激部分組織細胞再生。這種通過張力刺激獲得皮膚軟組織增生的技術稱為“組織牽拉再生技術”[22]。Nice結漸進牽張技術和皮膚牽張器均利用該原理，通過緩慢牽拉皮膚，促進組織再生，達到修復軟組織缺損的目的[23-24]。皮膚牽張器由于價格昂貴且操作復雜，難以在基層醫院推廣應用。而Nice結漸進牽張技術相較于皮膚牽張器，具有操作簡單、價格低廉的優勢。
自2021年6月開始，我們將Nice結漸進牽張技術用于閉合Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面。本組患者早期均進行嚴格清創，一期使用外固定支架固定骨折，創面留置Nice結逐漸收緊。Nice結一般使用4號慕絲線雙線穿針，采用間斷縫合法留置；線結需保持適當張力，以不影響皮緣血運為宜，術后再根據皮膚張力及皮緣血運等情況調整收緊線結速度。如在收緊過程中因張力大等原因出現皮膚切割，則需進行二次縫合重新布線。本組患者術前創面面積平均為57.82 cm2，最大1例達180.0 cm2，均通過逐漸收緊Nice結閉合創面，均未植皮，創面愈合時間平均為27.8 d。隨訪時經VSS評分對創面瘢痕色澤、血液循環、柔軟程度及厚度4個方面進行評估，優良率達90.9%。目前，Nice結漸進牽張技術在軟組織損傷修復中的應用仍在探索階段，尚無最佳適應證。本組納入患者其創面有橫形、也有縱形，均通過該技術順利閉合。而且我們發現軟組織越豐富、皮膚彈性越大區域，牽拉閉合創面的速度越快。值得注意的是，本組2例因皮膚切割需要重新調整Nice結縫合。對于此類患者可及時拆除縫線，增大邊距，適當增加縫合密度，減小單個線結張力，避免再次切割。
通過本組患者治療，我們認為Nice結漸進牽張技術用于閉合開放性脛骨骨折創面具有以下優點：① 該技術是通過逐漸收緊Nice 結牽拉皮膚閉合創面，與皮瓣或植皮相比，創面愈合后顏色與周圍正常皮膚無明顯差異，可獲得更好的外觀[18]。② Nice結操作簡單，費用低，易于在基層醫院推廣[17]。③ Nice 結不影響創面清創及覆蓋持續封閉式負壓引流敷料，而皮膚牽張器等裝置由于占位較大，對清創及覆蓋敷料均有一定影響。但臨床應用中我們也發現了該技術一些缺點：① 如創面面積大，皮膚牽張時張力高，發生切割風險大。如發生切割，需二次縫合布線。② 術后創面換藥收緊Nice結時有疼痛不適感，部分患者反映牽拉疼痛感較強。③ Nice結收緊速度過快可能會影響皮緣血運，要求靈活掌握并調整收緊時間及速度，對醫師經驗要求高。
綜上述，Nice結漸進牽張技術可用于Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面閉合，操作簡單，療效滿意。然而，本研究為小樣本、單中心回顧性研究，存在樣本量較少、缺乏對照等問題，上述結論有待前瞻性、大樣本隨機對照研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南方醫科大學第十附屬醫院（東莞市人民醫院）醫學倫理委員會批準（KYKT2023-061）
作者貢獻聲明 陳澤群：研究設計、文章修改及審閱；姚志鵬：研究實施、數據收集及文章撰寫；王敏行、朱文雄、王善儀、黃弘軒：數據收集及文章校對
開放性脛骨骨折是骨科常見創傷，占所有開放性骨折的11%以上[1]。由于脛骨表面覆蓋軟組織較薄，Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折發生率高，常合并較嚴重的軟組織損傷及缺損，因此治療難度大，并發癥發生率高[2-3]。如果出現感染等并發癥會延誤恢復，可能導致終身殘疾[4]。正確處理骨折及早期創面閉合可以降低軟組織感染風險[5]。目前，對于Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折，常規治療方法為一期清創聯合外固定支架固定骨折、二期植皮或皮瓣移植等方法修復創面[6-7]。然而，不論植皮或皮瓣移植均會損傷供區外形及功能，且外固定支架的阻擋也加大了植皮或皮瓣移植操作難度[8]。皮膚牽張器的出現使得皮膚軟組織缺損創面修復簡單化，避免了植皮或皮瓣移植以及傳統治療方法相關并發癥[9]。但是，皮膚牽張器價格昂貴，許多患者難以承擔相關費用。Nice結是一種自鎖滑動結，防滑強度較高，廣泛用于骨折塊、關節復位固定及韌帶修復[10-16]。基于其衍生的Nice結漸進牽張技術工作原理與皮膚牽張器相同，也是通過緩慢牽拉皮膚，促進組織再生，進而修復軟組織缺損，近年來已逐漸用于臨床創面修復，并取得了良好療效[8, 17-18]。受相關研究啟發，我們于2021年6月開始采用Nice結漸進牽張技術閉合Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面，以避免二期植皮及皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據病史、查體及影像學檢查診斷為Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折；② 一期清創聯合外固定支架固定治療；③ 傷后8 h內行一期清創治療；④ 采用Nice結漸進牽張技術閉合創面；⑤ 住院治療至創面閉合。
排除標準：① 合并糖尿病、下肢血管性疾病、尿毒癥等基礎疾病患者；② 因合并顱腦、胸部、腹部損傷未在骨科住院患者。
2021年6月—2022年6月，南方醫科大學第十附屬醫院（東莞市人民醫院）骨科收治38例Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折患者，其中22例患者符合上述標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女7例；年齡18～67歲，平均41.9歲。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。骨折側別：左側9例，右側13例。骨折Gustilo分型：ⅢA型9例，ⅢB型13例。創面廣泛軟組織挫裂傷，未合并血管、神經損傷。受傷至清創時間3～8 h，平均6.5 h。
1.3 手術方法
采取持續硬膜外麻醉（7例）或氣管插管全身麻醉（15例），患者取平臥位。術前取創面處多點組織進行細菌培養及藥敏試驗。使用肥皂水刷洗創面周圍正常皮膚，再以大量生理鹽水、過氧化氫、活力碘反復沖洗創面，徹底清除失活軟組織及游離小碎骨片，盡量保留有軟組織連接的較大碎骨片，采用外固定支架固定骨折。
創面留置Nice結操作詳見圖1。采用間斷縫合法，邊距根據創面大小及張力情況調整，一般為1～2 cm；針距為 1.0～1.5 cm；縫線一般使用 4 號慕絲線，張力較大創面可使用 7 號慕斯線。雙線穿針，將線環側（左手）和線尾側（右手）打一個順行單結，將線尾側的雙線穿過線環，緩慢用力牽拉雙線，使線結滑向皮膚；然后將線尾側雙線分開，左、右手各執一線逐漸拉緊，直至合適張力后停止，不需要用單結固定，保證其可以繼續拉緊滑動。初次線結張力以保證皮緣血運良好為準，皮緣周圍發白提示張力過高，需減小張力重新打結。Nice結留置后，創面以持續封閉式負壓引流敷料封閉。
圖1
Nice結打結操作示意圖
Figure1.
Illustration of Nice knot operation
1.4 術后處理
術后給予頭孢呋辛預防感染治療1周，之后根據藥敏試驗結果進行調整。創面以0.04～0.06 MPa持續負壓吸引，每天予以3 L生理鹽水持續沖洗，密切觀察引流量及引流液性質；3～5 d后拆除敷料，視情況再行清創或換藥處理。每 1～3 天收緊 Nice 結逐漸縮小創面，如皮膚張力適度、血運良好可每日收緊，否則每 2～3 天收緊 1 次直至創面閉合。每次收緊前創面換藥并用生理鹽水或者聚維酮碘溶液清洗，確保血痂不殘留在縫線上，以免影響收緊。如在收緊過程中因張力過大等原因出現皮膚切割，則需進行二次縫合重新布線。
待創面情況穩定或愈合后，根據患者一般情況、個人意愿和經濟狀況等因素，綜合決定更換為內固定或將外固定支架作為骨折終極固定方式。本組5例以外固定支架作最終固定方式；13例脛、腓骨下段骨折開放創面位于內側，選擇踝關節前外側入路同時處理脛腓骨下段骨折，更換為鎖定加壓鋼板固定；3例脛、腓骨多段骨折，使用撐開器撐開維持骨折對位對線，使用微創經皮鋼板內固定術，更換為脛骨近端內、外側鋼板及脛骨遠端內側鋼板固定。1例患者因自覺外固定護理不便，要求拆除外固定支架，考慮創面尚未愈合，選擇鎖定鋼板外置技術固定。
1.5 療效評價指標
記錄術前及術后2周時創面面積（分別由2名醫生使用直尺測量并取均值），按照以下公式計算創面愈合率[19]：創面愈合率=（術前創面面積?術后2周創面面積）/術前創面面積×100%。記錄創面愈合時間，并按照以下標準評定愈合等級[20]。甲級：愈合良好，無不良反應；乙級：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級：切口化膿，需作切開引流等處理。創面愈合時，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評分[21]評定創面瘢痕情況，其中0～3分為優、4～7分為良、8～11分為可、12～15分為差。按以下公式計算創面瘢痕優良率：瘢痕優良率=VSS 評分<8 分患者例數/患者總例數×100%。
2 結果
本組22例術前創面面積為21.0～180.0 cm2，平均57.82 cm2；術后2周時為1.2～27.0 cm2，平均6.57 cm2。術后2周創面愈合率為76%～98%，平均88.6%。2例因皮膚切割重新調整 Nice結縫合后收緊，直至創面愈合；1例創面出現軟組織感染，予以清創、抗感染及持續封閉式負壓引流處理，待創面感染控制后繼續收緊 Nice 結直至創面閉合；其余患者創面均順利愈合。本組創面均未行植皮或皮瓣修復。創面愈合時間18～44 d，平均27.8 d；創面愈合等級：甲級13例、乙級9例。創面愈合時 VSS評分為2～9分，平均4.1分；獲優10例、良10例、可2例，創面瘢痕優良率為90.9%。
患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均14.6個月。隨訪期間均未發生深部感染及骨髓炎。2例發生骨折不愈合，排除感染性骨折不愈合后，行手術加壓固定及自體髂骨植骨處理；其余患者骨折均順利愈合，愈合時間85～190 d，平均148.2 d。見圖2。
圖2
患者，女，58歲，右側Gustilo ⅢB型開放性脛、腓骨骨折
a. 術前X線片；b. 術中清創后創面外觀；c. 術后2 d X線片示骨折對位對線恢復；d. 術后5 d再次清創后開始收緊Nice 結；e、f. 術后2周創面外觀；g. 術后27 d創面閉合；h. 術后30 d拆除外固定支架、更換內固定后X線片；i. 術后3個月X線片示骨折臨床愈合
Figure2. A 58-year-old female patient with Gustilo type ⅢB open tibiofibular fracturea. X-ray film before operation; b. Appearance of wound after intraoperative debridement; c. X-ray film at 2 days after operation showed good fracture reduction; d. Debridement was performed again at 5 days after operation, and the Nice knot was tightened; e, f. Appearance of wound at 2 weeks after operation; g. The wound was closed at 27 days after operation; h. X-ray film after removing the external fixation frame and replacing the internal fixator at 30 days; i. X-ray film at 3 months after operation showed that the tibial fracture healed
3 討論
皮膚具備伸展性以及擴張后再生的特點，對其進行緩慢、持續牽拉后，產生的張力可刺激部分組織細胞再生。這種通過張力刺激獲得皮膚軟組織增生的技術稱為“組織牽拉再生技術”[22]。Nice結漸進牽張技術和皮膚牽張器均利用該原理，通過緩慢牽拉皮膚，促進組織再生，達到修復軟組織缺損的目的[23-24]。皮膚牽張器由于價格昂貴且操作復雜，難以在基層醫院推廣應用。而Nice結漸進牽張技術相較于皮膚牽張器，具有操作簡單、價格低廉的優勢。
自2021年6月開始，我們將Nice結漸進牽張技術用于閉合Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面。本組患者早期均進行嚴格清創，一期使用外固定支架固定骨折，創面留置Nice結逐漸收緊。Nice結一般使用4號慕絲線雙線穿針，采用間斷縫合法留置；線結需保持適當張力，以不影響皮緣血運為宜，術后再根據皮膚張力及皮緣血運等情況調整收緊線結速度。如在收緊過程中因張力大等原因出現皮膚切割，則需進行二次縫合重新布線。本組患者術前創面面積平均為57.82 cm2，最大1例達180.0 cm2，均通過逐漸收緊Nice結閉合創面，均未植皮，創面愈合時間平均為27.8 d。隨訪時經VSS評分對創面瘢痕色澤、血液循環、柔軟程度及厚度4個方面進行評估，優良率達90.9%。目前，Nice結漸進牽張技術在軟組織損傷修復中的應用仍在探索階段，尚無最佳適應證。本組納入患者其創面有橫形、也有縱形，均通過該技術順利閉合。而且我們發現軟組織越豐富、皮膚彈性越大區域，牽拉閉合創面的速度越快。值得注意的是，本組2例因皮膚切割需要重新調整Nice結縫合。對于此類患者可及時拆除縫線，增大邊距，適當增加縫合密度，減小單個線結張力，避免再次切割。
通過本組患者治療，我們認為Nice結漸進牽張技術用于閉合開放性脛骨骨折創面具有以下優點：① 該技術是通過逐漸收緊Nice 結牽拉皮膚閉合創面，與皮瓣或植皮相比，創面愈合后顏色與周圍正常皮膚無明顯差異，可獲得更好的外觀[18]。② Nice結操作簡單，費用低，易于在基層醫院推廣[17]。③ Nice 結不影響創面清創及覆蓋持續封閉式負壓引流敷料，而皮膚牽張器等裝置由于占位較大，對清創及覆蓋敷料均有一定影響。但臨床應用中我們也發現了該技術一些缺點：① 如創面面積大，皮膚牽張時張力高，發生切割風險大。如發生切割，需二次縫合布線。② 術后創面換藥收緊Nice結時有疼痛不適感，部分患者反映牽拉疼痛感較強。③ Nice結收緊速度過快可能會影響皮緣血運，要求靈活掌握并調整收緊時間及速度，對醫師經驗要求高。
綜上述，Nice結漸進牽張技術可用于Gustilo ⅢA、ⅢB型開放性脛骨骨折創面閉合，操作簡單，療效滿意。然而，本研究為小樣本、單中心回顧性研究，存在樣本量較少、缺乏對照等問題，上述結論有待前瞻性、大樣本隨機對照研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南方醫科大學第十附屬醫院（東莞市人民醫院）醫學倫理委員會批準（KYKT2023-061）
作者貢獻聲明 陳澤群：研究設計、文章修改及審閱；姚志鵬：研究實施、數據收集及文章撰寫；王敏行、朱文雄、王善儀、黃弘軒：數據收集及文章校對
