引用本文: 王金棟, 李鶴飛, 張珂, 韓冬, 嚴文俊, 閻敏, 楊春生, 王偉林. 食管癌術后肺轉移瘤的外科治療效果及預后影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 507-510. doi: 10.7507/1007-4848.20140143 復制
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其治療方案仍采用以手術為主的綜合治療,5年生存率為20%~40% [1-2],遠處轉移及局部復發是困擾患者術后遠期生存的主要問題,肺部是食管癌常見的轉移部位[3],雖然肺部轉移已屬晚期,但對局限在肺部的轉移瘤,外科手術可能改善患者的遠期生存。我們收集食管癌術后發生肺轉移15例患者的臨床資料,回顧性分析肺轉移瘤的外科治療效果及影響預后的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1994年3月至2008年5月徐州市第一人民醫院和河北大學附屬醫院胸外科對食管癌初次手術治愈后又發生肺轉移的15例患者施行外科手術治療。納入條件:(1)食管癌術后隨訪過程中胸部X線片或胸部CT檢查顯示肺部出現新的球形病灶,無鈣化;(2)術前評估肺部轉移瘤可以切除或分次切除;(3)頭部CT或磁共振成像(MRI)、上腹部CT、全身骨掃描(或PET-CT)示無肺外轉移,無食管癌局部復發和引流區淋巴結轉移;(4)患者可耐受手術;(5)術后切除標本送至病理科,在做普通病理學檢查的同時行免疫組織化學檢查,證實肺轉移瘤;(6)肺轉移瘤患者術后均定期復查,隨訪時間為自初治之日到死亡或最后一次隨訪時間,隨訪時間為轉移瘤術后60個月。本組共入選患者15例,男10例、女5例,年齡43~72 (65.0±8.8)歲, < 60歲11例, > 60歲4例。臨床病理資料見表 1,CT檢查結果見圖 1、圖 2。

注:2A為右肺下葉轉移瘤;2B為右肺中葉轉移瘤

1.2 方法
1.2.1 肺轉移瘤治療方案
全面評估身體情況及手術風險,肺轉移瘤切除方式采用肺部分切除術、肺楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術。對于雙肺轉移者采用雙肺轉移瘤分次切除,術后給予輔助化療。
1.2.2 評價方法
按食管癌術后無瘤生存期(DFI)的長短( < 24個月與≥24個月)、轉移瘤個數(單發與多發)、轉移瘤大小( < 3 cm與≥3 cm)、原發瘤TNM分期(Ⅰ~Ⅱ期與Ⅲ期),將患者分組并分別分析各因素對肺轉移瘤患者術后生存率的影響,對以上各因素綜合分析,研究其對患者總體生存率的影響。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件對數據資料進行統計學分析。Kaplan-Meier法統計生存率及中位生存時間,并繪制生存曲線,用log-rank檢驗分析所有變量,多因素分析采用Cox回歸模型分析各可能因素對預后的影響。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后一般情況
15例食管癌患者術后DFI 6~60個月發現肺部出現轉移瘤,中位時間30個月。肺轉移瘤呈類圓形,邊緣規整,無鈣化,大小0.8~3.4 cm,平均1.7 cm,分布在肺野中外1/3。右肺轉移8例,左肺5例,雙肺2例;單發轉移9例,多發轉移6例。肺轉移瘤切除方式采用肺部分切除術6例,肺楔形切除術6例,肺葉切除術2例,肺段切除術1例;其中胸腔鏡手術3例:肺楔形切除術2例,肺部分切除術1例;2例雙肺轉移瘤分次手術切除。15例患者施行肺轉移瘤切除術后,未出現并發癥,無死亡患者。術后患者進行6個周期化療,化療方案為順鉑+紫杉醇或吉西他濱。
2.2 預后影響因素分析
肺轉移瘤患者術后隨訪時間為60個月,術后12、24、60個月生存率分別為80.0%、66.7%、6.7%。DFI≥24個月肺轉移瘤患者的術后生存率明顯高于DFI < 24個月者(P=0.046) (表 2、圖 3),肺單發轉移瘤患者術后生存率明顯高于多發轉移瘤患者(P=0.023) (表 2、圖 4)。轉移瘤直徑大小和原發瘤(食管癌)TNM分期對患者的肺轉移瘤術后生存率無明顯影響(P=0.315,P=0.789)。對各因素用Cox比例風險模型分析,DFI是影響肺轉移瘤術后生存率的主要因素(P=0.026)。


3 討論
目前外科手術已成為許多惡性腫瘤局限性肺轉移的治療手段,術后5年生存率為28.7%~38.7%[5-8]。對于食管癌術后肺轉移手術治療的文獻報道很少,一般來講,食管癌復發后預后較差,但是在一些病例中外科手術聯合放化療有效[9]。食管癌術后復發率高達52%,最多見是局部復發,而遠處轉移多見于肝(37.5%)、骨骼(25.0%)和肺(17.5%) [10-11]。肺轉移瘤不可能完全靠手術治療,可能存在其他部位的轉移,但局限在肺部的轉移病灶是可以手術切除的。Chen等[12]對5例食管癌切除術后肺轉移瘤患者進行手術切除,術后生存期為11~90個月,因病例數的限制,對其預后影響因素未做進一步分析。
我們收集兩家醫院10年來收治的15例食管癌術后出現肺部轉移灶的患者,經過術前檢查和患者身體狀況評估后實施手術治療,手術方式采用肺部分切除術、肺楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術,術后均未出現并發癥,無死亡病例。術后隨訪時間為60個月,結果顯示肺轉移瘤患者術后12、24、60個月生存率為80.0%、66.7%、6.7%。本組患者60個月生存率明顯低于以往的文獻報道,可能與不同的原發瘤及病理類型有關。進一步分析顯示食管癌術后DFI≥24個月肺轉移瘤患者的術后生存率明顯高于DFI < 24個月者,同時肺單發轉移瘤患者的術后生存率明顯高于肺多發者。多因素分析顯示DFI與轉移瘤患者術后生存率明顯相關,這說明DFI是肺轉移瘤的預后因素。我們發現原發瘤TNM分期Ⅰ~Ⅱ期與Ⅲ期的DFI有明顯差異,但原發瘤TNM分期對肺轉移瘤患者術后生存率卻無明顯影響,這可能與病例數有限,存在的偏差有關,仍需收集病例進一步研究。
近年來,電視胸腔鏡已廣泛應用于肺轉移瘤切除術,它具有創傷小、恢復快的優勢,并且和開胸手術有同樣的治療效果,但有遺漏肺轉移結節的風險,且術后對小結節的定位相當困難,尤其適用于單發肺轉移瘤的切除以及高齡、肺功能低、全身狀態差、不能耐受常規開胸手術的患者[13-17]。但食管癌術后可能會出現胸膜廣泛粘連及胸腔胃的占位難以實施單肺通氣,使得胸腔鏡在食管癌術后肺轉移瘤切除術上受到一定的限制。
由于我們的病例數有限,而且影響預后的因素間也存在互相干擾,有待收集更大規模病例進一步分析。總之,對于食管癌術后肺轉移患者,特別是DFI≥24個月并且肺單發轉移瘤者,外科手術治療可能會延長患者術后生存期,使患者受益。
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其治療方案仍采用以手術為主的綜合治療,5年生存率為20%~40% [1-2],遠處轉移及局部復發是困擾患者術后遠期生存的主要問題,肺部是食管癌常見的轉移部位[3],雖然肺部轉移已屬晚期,但對局限在肺部的轉移瘤,外科手術可能改善患者的遠期生存。我們收集食管癌術后發生肺轉移15例患者的臨床資料,回顧性分析肺轉移瘤的外科治療效果及影響預后的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1994年3月至2008年5月徐州市第一人民醫院和河北大學附屬醫院胸外科對食管癌初次手術治愈后又發生肺轉移的15例患者施行外科手術治療。納入條件:(1)食管癌術后隨訪過程中胸部X線片或胸部CT檢查顯示肺部出現新的球形病灶,無鈣化;(2)術前評估肺部轉移瘤可以切除或分次切除;(3)頭部CT或磁共振成像(MRI)、上腹部CT、全身骨掃描(或PET-CT)示無肺外轉移,無食管癌局部復發和引流區淋巴結轉移;(4)患者可耐受手術;(5)術后切除標本送至病理科,在做普通病理學檢查的同時行免疫組織化學檢查,證實肺轉移瘤;(6)肺轉移瘤患者術后均定期復查,隨訪時間為自初治之日到死亡或最后一次隨訪時間,隨訪時間為轉移瘤術后60個月。本組共入選患者15例,男10例、女5例,年齡43~72 (65.0±8.8)歲, < 60歲11例, > 60歲4例。臨床病理資料見表 1,CT檢查結果見圖 1、圖 2。

注:2A為右肺下葉轉移瘤;2B為右肺中葉轉移瘤

1.2 方法
1.2.1 肺轉移瘤治療方案
全面評估身體情況及手術風險,肺轉移瘤切除方式采用肺部分切除術、肺楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術。對于雙肺轉移者采用雙肺轉移瘤分次切除,術后給予輔助化療。
1.2.2 評價方法
按食管癌術后無瘤生存期(DFI)的長短( < 24個月與≥24個月)、轉移瘤個數(單發與多發)、轉移瘤大小( < 3 cm與≥3 cm)、原發瘤TNM分期(Ⅰ~Ⅱ期與Ⅲ期),將患者分組并分別分析各因素對肺轉移瘤患者術后生存率的影響,對以上各因素綜合分析,研究其對患者總體生存率的影響。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件對數據資料進行統計學分析。Kaplan-Meier法統計生存率及中位生存時間,并繪制生存曲線,用log-rank檢驗分析所有變量,多因素分析采用Cox回歸模型分析各可能因素對預后的影響。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后一般情況
15例食管癌患者術后DFI 6~60個月發現肺部出現轉移瘤,中位時間30個月。肺轉移瘤呈類圓形,邊緣規整,無鈣化,大小0.8~3.4 cm,平均1.7 cm,分布在肺野中外1/3。右肺轉移8例,左肺5例,雙肺2例;單發轉移9例,多發轉移6例。肺轉移瘤切除方式采用肺部分切除術6例,肺楔形切除術6例,肺葉切除術2例,肺段切除術1例;其中胸腔鏡手術3例:肺楔形切除術2例,肺部分切除術1例;2例雙肺轉移瘤分次手術切除。15例患者施行肺轉移瘤切除術后,未出現并發癥,無死亡患者。術后患者進行6個周期化療,化療方案為順鉑+紫杉醇或吉西他濱。
2.2 預后影響因素分析
肺轉移瘤患者術后隨訪時間為60個月,術后12、24、60個月生存率分別為80.0%、66.7%、6.7%。DFI≥24個月肺轉移瘤患者的術后生存率明顯高于DFI < 24個月者(P=0.046) (表 2、圖 3),肺單發轉移瘤患者術后生存率明顯高于多發轉移瘤患者(P=0.023) (表 2、圖 4)。轉移瘤直徑大小和原發瘤(食管癌)TNM分期對患者的肺轉移瘤術后生存率無明顯影響(P=0.315,P=0.789)。對各因素用Cox比例風險模型分析,DFI是影響肺轉移瘤術后生存率的主要因素(P=0.026)。


3 討論
目前外科手術已成為許多惡性腫瘤局限性肺轉移的治療手段,術后5年生存率為28.7%~38.7%[5-8]。對于食管癌術后肺轉移手術治療的文獻報道很少,一般來講,食管癌復發后預后較差,但是在一些病例中外科手術聯合放化療有效[9]。食管癌術后復發率高達52%,最多見是局部復發,而遠處轉移多見于肝(37.5%)、骨骼(25.0%)和肺(17.5%) [10-11]。肺轉移瘤不可能完全靠手術治療,可能存在其他部位的轉移,但局限在肺部的轉移病灶是可以手術切除的。Chen等[12]對5例食管癌切除術后肺轉移瘤患者進行手術切除,術后生存期為11~90個月,因病例數的限制,對其預后影響因素未做進一步分析。
我們收集兩家醫院10年來收治的15例食管癌術后出現肺部轉移灶的患者,經過術前檢查和患者身體狀況評估后實施手術治療,手術方式采用肺部分切除術、肺楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術,術后均未出現并發癥,無死亡病例。術后隨訪時間為60個月,結果顯示肺轉移瘤患者術后12、24、60個月生存率為80.0%、66.7%、6.7%。本組患者60個月生存率明顯低于以往的文獻報道,可能與不同的原發瘤及病理類型有關。進一步分析顯示食管癌術后DFI≥24個月肺轉移瘤患者的術后生存率明顯高于DFI < 24個月者,同時肺單發轉移瘤患者的術后生存率明顯高于肺多發者。多因素分析顯示DFI與轉移瘤患者術后生存率明顯相關,這說明DFI是肺轉移瘤的預后因素。我們發現原發瘤TNM分期Ⅰ~Ⅱ期與Ⅲ期的DFI有明顯差異,但原發瘤TNM分期對肺轉移瘤患者術后生存率卻無明顯影響,這可能與病例數有限,存在的偏差有關,仍需收集病例進一步研究。
近年來,電視胸腔鏡已廣泛應用于肺轉移瘤切除術,它具有創傷小、恢復快的優勢,并且和開胸手術有同樣的治療效果,但有遺漏肺轉移結節的風險,且術后對小結節的定位相當困難,尤其適用于單發肺轉移瘤的切除以及高齡、肺功能低、全身狀態差、不能耐受常規開胸手術的患者[13-17]。但食管癌術后可能會出現胸膜廣泛粘連及胸腔胃的占位難以實施單肺通氣,使得胸腔鏡在食管癌術后肺轉移瘤切除術上受到一定的限制。
由于我們的病例數有限,而且影響預后的因素間也存在互相干擾,有待收集更大規模病例進一步分析。總之,對于食管癌術后肺轉移患者,特別是DFI≥24個月并且肺單發轉移瘤者,外科手術治療可能會延長患者術后生存期,使患者受益。