引用本文： 刁永鵬, 李擁軍. 累及腘動脈病變的治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 507-509. doi: 10.7507/1007-9424.20140124 復制
累及腘動脈部位的病變臨床上并不少見，由于腘動脈解剖部位上的特殊性，導致該部位病變的處理上比下肢其他血管更為復雜，術后再狹窄和閉塞率較高。如何選擇恰當的處理方法、提高遠期通暢率，一直是困擾臨床醫生的一個難題。累及腘動脈部位的病變大致可分為三類：①腘動脈損傷；②狹窄或閉塞性病變，包括動脈硬化閉塞癥、腘動脈陷迫綜合征、腘動脈外膜囊腫等；③擴張性病變，主要是腘動脈瘤。下面就此三類病變分別進行探討。
1 腘動脈損傷
腘動脈損傷常見于股骨髁上骨折、外傷性膝關節脫位、腘窩部鈍/銳器傷、醫源性損傷等。通常情況下，創傷引起的血管損傷診斷并不困難，但是對于鈍性或槍擊傷，由于常缺乏血管損傷的明確癥狀、體征，有時較難作出診斷，待后期出現典型的臨床表現時，往往已失去最佳的治療時機，從而遺留嚴重的并發癥。因此，對于膝關節周圍特別是腘窩有明確外傷史，但皮膚完整、無活動性出血患者，要高度懷疑有腘動脈鈍性損傷的可能。骨折可疑腘動脈損傷者應及早手術探查，診斷明確后立即行腘動脈損傷修復或重建術，一般認為應在傷后6 h內重新建立血循環。在優先處理腘動脈損傷前提下，再進行骨折復位、內固定和修復神經損傷。腘靜脈是膝部以遠肢體唯一的深靜脈回流通路，與腘動脈的修復同等重要，在腘動脈修復完成后應同期修復腘靜脈損傷，此時在靜脈系統充盈下，更加利于取出靜脈系統的血栓。控制出血后應及時給予抗凝、抗血小板及適當的擴血管治療[1]。對于缺血6 h以上的損傷，目前認為預防性小腿骨筋膜室切開有利于預防骨筋膜室綜合征，并且能引流出部分壞死物質及毒素，減輕缺血再灌注損傷[2]。
2 腘動脈狹窄/閉塞性病變
2.1 動脈硬化閉塞癥
對于單純腘動脈部位的病變，目前常用的一些腔內治療手段效果都不理想，支架內血栓形成、支架折斷、支架內再狹窄以及長期通暢率低等問題一直是影響臨床效果的主要因素。目前認為，單純球囊擴張（PTA）僅能暫時解決缺血問題，近期再狹窄率較高。一項納入256例患者的前瞻性、多中心、隨機對照試驗[3]，隨訪1年的結果顯示，鎳鈦支架組的一期通暢率明顯高于PTA組（67.4%比44.9%，P=0.002），鎳鈦支架組的目標血管重建率也顯著低于PTA組（14.7%比44.1%，P=0.000 1）。
隨著腔內治療材料和技術的進步，目前已經出現了一些可用于股-腘動脈病變的支架和內膜切除裝置。柔順性更好的支架系統包括Everflex裸支架、Lifestent裸支架、Supera裸支架和Viabahn覆膜支架。RESILIENT試驗目的在于評價Lifestent支架治療股淺動脈及近端腘動脈病變效果，新近發表的隨訪3年的結果[4]顯示，其在避免目標血管重建率和臨床成功率（75.5%和63.2%）上均優于PTA（41.8%和17.9%，P < 0.000 1）。目前，Viabahn支架在股-腘動脈病變中已經取得了很好的臨床效果，其1～4年的一期通暢率分別可達78%、72%、67%和59% [5]。
可用于下肢血管的藥物洗脫支架系統包括Sirolimus涂層、Everolimus涂層以及Paclitaxel涂層3種支架。目前發表的幾個關于上述3種藥物涂層支架在股淺動脈中應用的數據顯示，其近期和中期效果較好[6-8]，遠期效果仍有待于進一步評價，且目前仍沒有在單純腘動脈病變使用的數據報道。
內膜切除裝置包括：改良SilverHawk斑塊旋切系統、血管內超聲消融系統及激光輔助血管成形裝置。目前，納入患者最多的一篇（275例）關于Silver-Hawk裝置處理股-腘動脈狹窄/閉塞性病變的回顧性分析[9]，隨訪18個月的結果顯示，其一、二期通暢率分別達52.7%和75.0%。另外一篇納入161例患者的回顧性分析結果[10]顯示，隨訪1年的一、二期通暢率也分別達61%及75%。內膜切除屬于非擴張性治療策略，從理論上講更加符合生理，SilverHawk系統對于支架內再狹窄的病例也可以進行旋切。但是，目前該方法仍缺乏大樣本RCT數據的支持，遠期通暢率有待于進一步評價，且存在栓塞和穿孔的風險。
目前，外科手術在處理累及腘動脈部位的病變上仍有不可替代的作用，尤其是對于一些復雜病變或介入治療失敗的病例，外科手術往往是必需的處理措施。根據病變情況可以行腘動脈切開取栓術、補片成形術、自體靜脈/人工血管間位移植或者旁路術等[11]。曾嶸等[12]采用上述方法治療25條肢體，平均隨訪10.2個月，一期通暢率達92.3%，保肢率達88.5%。對于旁路移植材料，目前認為大隱靜脈最適合；大隱靜脈原位轉流與倒置轉流的通暢率相當；移植靜脈的直徑和質量是影響通暢率的關鍵因素；在沒有足夠長度的自體靜脈時，利用自體靜脈復合人工血管（靜脈袖）也可作為旁路移植材料。文獻[13]報道，其通暢率與單純自體大隱靜脈移植物相當，但優于單純人工血管移植物。
2.2 腘動脈陷迫綜合征
腘動脈陷迫綜合征好發于年輕患者，約60%患者年齡＜30歲，男女比例約15：1。根據腘動脈和腓腸肌的走行關系將該病分為5型[14]。術前正確的診斷非常重要，年輕患者出現進行性加重的間歇性跛行，尤其是在下肢劇烈活動后出現缺血癥狀者，應考慮到腘動脈陷迫綜合征的可能性。臨床上僅局限于下肢缺血的診斷而行溶栓和支架植入的病例并不少見，筆者就曾遇到過多例腘動脈支架植入后斷裂，最終行支架取出、腘動脈重建的病例。因此，對于腘動脈陷迫綜合征這種類型的病變，腔內治療的效果差、復發率高，診斷明確后即應采取手術治療，而不應等到腘動脈發展到狹窄甚至閉塞再進行手術[15]。治療上要根據病情進展綜合運用不同的手術方式，解除腘動脈壓迫是治療本病的關鍵。Ⅰ型病例主要以松解腘動脈壓迫為主，對于血栓形成的病例還可進行導管溶栓和腘動脈切開取栓、補片成形等處理。Ⅱ～Ⅳ型病例可行腘動脈間置、股-腘動脈旁路術。有文獻[16]報道，對腘動脈短段閉塞（＜5 cm）的患者，腘動脈松解后行自體靜脈/人工血管補片成形的中期通暢率較滿意，但當病變發展至晚期，內膜增生嚴重，管腔幾乎閉塞時，則應該行腘動脈間置術。對于股-腘動脈旁路手術，目前文獻[17]報道，采用自體大隱靜脈作為移植材料的1、3和5年一期通暢率分別可達80.9%、74.6%和74.6%，并且認為短段腘動脈病變和短段股-腘動脈自體大隱靜脈旁路的遠期通暢率較高。
2.3 腘動脈外膜囊腫
1947年Atkins等[18]首先報道此病。該病罕見，目前世界上共報道300多例，國內僅報道4例。該病好發于中青年男性，兒童極為罕見，男女之比約5：1 [19]。早期表現為間跛，進展緩慢，缺血不明顯。該病易誤診為血栓閉塞性脈管炎、動脈血栓等。臨床上對于年輕男性下肢缺血的患者應想到本病的可能性，結合血管超聲、CTA或MRA檢查可確診[20]。治療上推薦行囊腫切除術或腘動脈切除重建術，不推薦行囊腫切開術、PTA及CT引導下穿刺，因其有復發可能[21-23]。
3 腘動脈瘤
腘動脈瘤的診斷多無困難，由于該病易發生危及肢體的栓塞事件，因此一經發現均需積極手術治療。血管重建的方法主要有：端-端吻合、間位移植、旁路移植＋瘤體曠置、瘤腔內重建等，血管重建材料首選大隱靜脈[24]。具體的重建方法可根據瘤體大小、解剖部位以及術者的經驗進行選擇，術前輔助溶栓治療可改善肢體缺血和流出道條件，降低截肢率和增加遠期通暢率[25]。手術入路分為內側入路和后方入路，前者可顯露股淺動脈，便于游離大隱靜脈，適用于瘤體較大、需要自體靜脈轉流者，后者可清晰顯露腘動脈全程，適用于瘤體局限在腘窩者。
腘動脈瘤的腔內治療也在不斷探索中。一項納入312例患者的回顧性研究[26]，根據治療方式將患者分為手術治療組和腔內治療組，其隨訪2年結果顯示，手術治療組的一、二期通暢率，避免再干預率以及保肢率分別為63.5%、76.5%、72.5%和89.7%；腔內治療組的上述指標分別為73.4%、85.0%、75.0%和97.0%。Stone等[27]報道，腔內治療1年和3年的一期通暢率（92.9%和63.7%）和外科手術相當（83.3%和77.8%，P > 0.05），且住院時間明顯短于外科手術組（3.9 d比9.5 d，P < 0.001）。另外一篇關于Viabahn支架處理腘動脈瘤的回顧性分析[28]，共納入26條肢體，其2年的一期和二期通暢率分別為85.5%和91.2%，保肢率達100%。因此，筆者認為腔內治療可以作為處理腘動脈瘤的一種嘗試。
總之，對于累及腘動脈的病變，正確的診斷是選擇正確治療策略的基礎。介入治療微創、有效，技術和器材的進步是提高遠期效果的關鍵。對于一些復雜病例，尤其是介入治療失敗的病例，外科手術仍然是最終的選擇。
累及腘動脈部位的病變臨床上并不少見，由于腘動脈解剖部位上的特殊性，導致該部位病變的處理上比下肢其他血管更為復雜，術后再狹窄和閉塞率較高。如何選擇恰當的處理方法、提高遠期通暢率，一直是困擾臨床醫生的一個難題。累及腘動脈部位的病變大致可分為三類：①腘動脈損傷；②狹窄或閉塞性病變，包括動脈硬化閉塞癥、腘動脈陷迫綜合征、腘動脈外膜囊腫等；③擴張性病變，主要是腘動脈瘤。下面就此三類病變分別進行探討。
1 腘動脈損傷
腘動脈損傷常見于股骨髁上骨折、外傷性膝關節脫位、腘窩部鈍/銳器傷、醫源性損傷等。通常情況下，創傷引起的血管損傷診斷并不困難，但是對于鈍性或槍擊傷，由于常缺乏血管損傷的明確癥狀、體征，有時較難作出診斷，待后期出現典型的臨床表現時，往往已失去最佳的治療時機，從而遺留嚴重的并發癥。因此，對于膝關節周圍特別是腘窩有明確外傷史，但皮膚完整、無活動性出血患者，要高度懷疑有腘動脈鈍性損傷的可能。骨折可疑腘動脈損傷者應及早手術探查，診斷明確后立即行腘動脈損傷修復或重建術，一般認為應在傷后6 h內重新建立血循環。在優先處理腘動脈損傷前提下，再進行骨折復位、內固定和修復神經損傷。腘靜脈是膝部以遠肢體唯一的深靜脈回流通路，與腘動脈的修復同等重要，在腘動脈修復完成后應同期修復腘靜脈損傷，此時在靜脈系統充盈下，更加利于取出靜脈系統的血栓。控制出血后應及時給予抗凝、抗血小板及適當的擴血管治療[1]。對于缺血6 h以上的損傷，目前認為預防性小腿骨筋膜室切開有利于預防骨筋膜室綜合征，并且能引流出部分壞死物質及毒素，減輕缺血再灌注損傷[2]。
2 腘動脈狹窄/閉塞性病變
2.1 動脈硬化閉塞癥
對于單純腘動脈部位的病變，目前常用的一些腔內治療手段效果都不理想，支架內血栓形成、支架折斷、支架內再狹窄以及長期通暢率低等問題一直是影響臨床效果的主要因素。目前認為，單純球囊擴張（PTA）僅能暫時解決缺血問題，近期再狹窄率較高。一項納入256例患者的前瞻性、多中心、隨機對照試驗[3]，隨訪1年的結果顯示，鎳鈦支架組的一期通暢率明顯高于PTA組（67.4%比44.9%，P=0.002），鎳鈦支架組的目標血管重建率也顯著低于PTA組（14.7%比44.1%，P=0.000 1）。
隨著腔內治療材料和技術的進步，目前已經出現了一些可用于股-腘動脈病變的支架和內膜切除裝置。柔順性更好的支架系統包括Everflex裸支架、Lifestent裸支架、Supera裸支架和Viabahn覆膜支架。RESILIENT試驗目的在于評價Lifestent支架治療股淺動脈及近端腘動脈病變效果，新近發表的隨訪3年的結果[4]顯示，其在避免目標血管重建率和臨床成功率（75.5%和63.2%）上均優于PTA（41.8%和17.9%，P < 0.000 1）。目前，Viabahn支架在股-腘動脈病變中已經取得了很好的臨床效果，其1～4年的一期通暢率分別可達78%、72%、67%和59% [5]。
可用于下肢血管的藥物洗脫支架系統包括Sirolimus涂層、Everolimus涂層以及Paclitaxel涂層3種支架。目前發表的幾個關于上述3種藥物涂層支架在股淺動脈中應用的數據顯示，其近期和中期效果較好[6-8]，遠期效果仍有待于進一步評價，且目前仍沒有在單純腘動脈病變使用的數據報道。
內膜切除裝置包括：改良SilverHawk斑塊旋切系統、血管內超聲消融系統及激光輔助血管成形裝置。目前，納入患者最多的一篇（275例）關于Silver-Hawk裝置處理股-腘動脈狹窄/閉塞性病變的回顧性分析[9]，隨訪18個月的結果顯示，其一、二期通暢率分別達52.7%和75.0%。另外一篇納入161例患者的回顧性分析結果[10]顯示，隨訪1年的一、二期通暢率也分別達61%及75%。內膜切除屬于非擴張性治療策略，從理論上講更加符合生理，SilverHawk系統對于支架內再狹窄的病例也可以進行旋切。但是，目前該方法仍缺乏大樣本RCT數據的支持，遠期通暢率有待于進一步評價，且存在栓塞和穿孔的風險。
目前，外科手術在處理累及腘動脈部位的病變上仍有不可替代的作用，尤其是對于一些復雜病變或介入治療失敗的病例，外科手術往往是必需的處理措施。根據病變情況可以行腘動脈切開取栓術、補片成形術、自體靜脈/人工血管間位移植或者旁路術等[11]。曾嶸等[12]采用上述方法治療25條肢體，平均隨訪10.2個月，一期通暢率達92.3%，保肢率達88.5%。對于旁路移植材料，目前認為大隱靜脈最適合；大隱靜脈原位轉流與倒置轉流的通暢率相當；移植靜脈的直徑和質量是影響通暢率的關鍵因素；在沒有足夠長度的自體靜脈時，利用自體靜脈復合人工血管（靜脈袖）也可作為旁路移植材料。文獻[13]報道，其通暢率與單純自體大隱靜脈移植物相當，但優于單純人工血管移植物。
2.2 腘動脈陷迫綜合征
腘動脈陷迫綜合征好發于年輕患者，約60%患者年齡＜30歲，男女比例約15：1。根據腘動脈和腓腸肌的走行關系將該病分為5型[14]。術前正確的診斷非常重要，年輕患者出現進行性加重的間歇性跛行，尤其是在下肢劇烈活動后出現缺血癥狀者，應考慮到腘動脈陷迫綜合征的可能性。臨床上僅局限于下肢缺血的診斷而行溶栓和支架植入的病例并不少見，筆者就曾遇到過多例腘動脈支架植入后斷裂，最終行支架取出、腘動脈重建的病例。因此，對于腘動脈陷迫綜合征這種類型的病變，腔內治療的效果差、復發率高，診斷明確后即應采取手術治療，而不應等到腘動脈發展到狹窄甚至閉塞再進行手術[15]。治療上要根據病情進展綜合運用不同的手術方式，解除腘動脈壓迫是治療本病的關鍵。Ⅰ型病例主要以松解腘動脈壓迫為主，對于血栓形成的病例還可進行導管溶栓和腘動脈切開取栓、補片成形等處理。Ⅱ～Ⅳ型病例可行腘動脈間置、股-腘動脈旁路術。有文獻[16]報道，對腘動脈短段閉塞（＜5 cm）的患者，腘動脈松解后行自體靜脈/人工血管補片成形的中期通暢率較滿意，但當病變發展至晚期，內膜增生嚴重，管腔幾乎閉塞時，則應該行腘動脈間置術。對于股-腘動脈旁路手術，目前文獻[17]報道，采用自體大隱靜脈作為移植材料的1、3和5年一期通暢率分別可達80.9%、74.6%和74.6%，并且認為短段腘動脈病變和短段股-腘動脈自體大隱靜脈旁路的遠期通暢率較高。
2.3 腘動脈外膜囊腫
1947年Atkins等[18]首先報道此病。該病罕見，目前世界上共報道300多例，國內僅報道4例。該病好發于中青年男性，兒童極為罕見，男女之比約5：1 [19]。早期表現為間跛，進展緩慢，缺血不明顯。該病易誤診為血栓閉塞性脈管炎、動脈血栓等。臨床上對于年輕男性下肢缺血的患者應想到本病的可能性，結合血管超聲、CTA或MRA檢查可確診[20]。治療上推薦行囊腫切除術或腘動脈切除重建術，不推薦行囊腫切開術、PTA及CT引導下穿刺，因其有復發可能[21-23]。
3 腘動脈瘤
腘動脈瘤的診斷多無困難，由于該病易發生危及肢體的栓塞事件，因此一經發現均需積極手術治療。血管重建的方法主要有：端-端吻合、間位移植、旁路移植＋瘤體曠置、瘤腔內重建等，血管重建材料首選大隱靜脈[24]。具體的重建方法可根據瘤體大小、解剖部位以及術者的經驗進行選擇，術前輔助溶栓治療可改善肢體缺血和流出道條件，降低截肢率和增加遠期通暢率[25]。手術入路分為內側入路和后方入路，前者可顯露股淺動脈，便于游離大隱靜脈，適用于瘤體較大、需要自體靜脈轉流者，后者可清晰顯露腘動脈全程，適用于瘤體局限在腘窩者。
腘動脈瘤的腔內治療也在不斷探索中。一項納入312例患者的回顧性研究[26]，根據治療方式將患者分為手術治療組和腔內治療組，其隨訪2年結果顯示，手術治療組的一、二期通暢率，避免再干預率以及保肢率分別為63.5%、76.5%、72.5%和89.7%；腔內治療組的上述指標分別為73.4%、85.0%、75.0%和97.0%。Stone等[27]報道，腔內治療1年和3年的一期通暢率（92.9%和63.7%）和外科手術相當（83.3%和77.8%，P > 0.05），且住院時間明顯短于外科手術組（3.9 d比9.5 d，P < 0.001）。另外一篇關于Viabahn支架處理腘動脈瘤的回顧性分析[28]，共納入26條肢體，其2年的一期和二期通暢率分別為85.5%和91.2%，保肢率達100%。因此，筆者認為腔內治療可以作為處理腘動脈瘤的一種嘗試。
總之，對于累及腘動脈的病變，正確的診斷是選擇正確治療策略的基礎。介入治療微創、有效，技術和器材的進步是提高遠期效果的關鍵。對于一些復雜病例，尤其是介入治療失敗的病例，外科手術仍然是最終的選擇。
