引用本文： 王天佑. 胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 復制
2009 年發表的《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》[1]（以下簡稱《共識》）首次提出了“圍手術期肺保護”的概念。《共識》指出，肺是體內唯一接受全部心輸出量的器官，是全身靜脈血必經的巨型濾器；同時，肺是開放的器官，肺泡經各級支氣管、氣管與外界相通。正是這樣的解剖和生理特殊性，使得肺容易因內源性和外源性的各種有害因素而損傷。圍手術期的各種危險因素以及診療措施均可能對肺造成一定的損傷，從而引發各種肺部并發癥，嚴重者發生呼吸功能不全，甚至威脅患者生命安全。目前，肺部并發癥（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者術后住院時間延長和死亡的主要原因。圍手術期肺保護是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，加強圍手術期肺保護可以顯著減少肺部并發癥的發生、降低死亡風險[2-3]。2019 版《共識》將更加合理、規范，并有效推動多學科模式下的肺保護理念在臨床的廣泛應用。
1 圍手術期肺保護的概念
圍手術期肺保護的概念延用 2009 版廣義肺保護的概念，即主動地針對各種原因和危險因素引起的、可能或已經發生的肺部損傷進行預防和治療，以防止各種肺部并發癥的發生，維護患者肺功能，促進早日康復[1, 4]。
圍手術期肺保護包括對肺泡、各級呼吸道及肺間質的保護。肺泡是人體與外界進行氣體交換的場所，肺泡表面活性物質是維持肺泡張力和通氣的重要因素。胸外科圍手術期可能造成肺損傷的各種因素，如手術創傷、應激反應、麻醉藥物、單肺通氣、缺血-再灌注損傷、輸血相關肺損傷以及容量超負荷等，作用的靶組織也主要是肺泡及其周圍組織，引起肺泡表面活性物質減少、肺泡萎陷、通透性增加、水腫、炎癥、肺間質病變，進而影響氣體交換功能。所以，肺保護要強調對肺泡結構和功能的保護。同時，各種損傷因素也可能造成呼吸道的高張力、高阻力和高反應性狀態，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保護的重要組成部分。圍手術期肺血管相關并發癥中，以肺栓塞最為常見，近年來已有很多的研討和共識見于相關專門文章，在此不做討論。
2 圍手術期常見肺部并發癥及其危險因素
2.1 圍手術期常見肺部并發癥
研究顯示，術后肺部并發癥是胸部手術圍手術期主要風險之一，發病率高達 15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不張 8.4%、7 d 以上持續肺漏氣 7%～15%、胸腔積液 6.8%、肺水腫 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，導致住院時間延長 1～2 周[9]。
2.2 圍手術期肺部并發癥的主要危險因素
胸外科圍手術期肺部并發癥的主要危險因素包括患者基礎狀況相關因素和手術相關危險因素兩個方面。
2.2.1 術前危險因素
術前危險因素主要是患者基礎狀況和合并疾病等，主要包括以下 9 個方面。
2.2.1.1 吸煙
吸煙者發生肺部并發癥的相對危險是非吸煙者的 1.4～4.3 倍。即使在無慢性肺疾病的患者中，吸煙也是增加肺部并發癥的危險因素[9]。術前戒煙 4 周以上可減少術后并發癥的發生[10]。若吸煙指數≥800 年支，即使術前戒煙 2 周，吸煙仍是術后并發癥發生的危險因素[11-12]。與不吸煙者相比，吸煙者在肺部手術后住院時間明顯延長[13]，肺部并發癥相關的死亡率也顯著增高[14]。
2.2.1.2 健康狀況和其他危險因素
美國麻醉醫師協會病情評估分級（ASA 分級）是預測術后肺部并發癥的重要因素之一。分級大于Ⅱ級的患者術后肺部并發癥風險顯著升高[15]。術前營養不良、血漿白蛋白低者發生肺部并發癥的幾率明顯增加[16]。糖尿病是下呼吸道感染及其感染嚴重程度的獨立危險因素[17]。貧血及心、肝、腎等臟器功能不全也可增加肺部并發癥發生的風險[15]。
2.2.1.3 肺部基礎疾病
伴隨的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、結核及其它病變引起的間質性肺炎及特發性肺間質纖維化等，可增加術后肺部并發癥發生的風險。診斷 COPD 的金標準是肺功能檢查，術前應對氣流受限及運動耐量下降的 COPD 患者進行積極治療，而對于擇期手術患者，如果 COPD 急性加重，則應延期手術。哮喘患者術后肺部并發癥發生率約為 30%，明顯高于無哮喘患者[18]。慢性支氣管炎和哮喘患者中，氣道高反應性（airway high response，AHR）會增加術后肺部并發癥發生的風險。
2.2.1.4 年齡
年齡>70 歲[19]或 75 歲[20]是術后肺部并發癥發生的危險因素。
2.2.1.5 肥胖
盡管多數研究并未發現肥胖和術后肺部并發癥之間存在相關性[21]，肥胖通常仍被認為是一個危險因素，低氧血癥和高碳酸血癥在肥胖患者中較為常見，睡眠呼吸暫停綜合征是其典型病例。
2.2.1.6 長期臥床
長期臥床可造成以下影響：（1）上呼吸道黏膜和腺體萎縮，加溫、濕化作用減弱；（2）呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；（3）呼吸肌肌力減弱，咳嗽排痰能力減弱；（4）小氣道狹窄、塌陷，分泌物潴留；（5）咽喉部黏膜退化、感覺遲鈍，吞咽反射減弱，誤吸風險增加；（6）兩肺后基底部墜積性水腫、墜積性肺炎風險增加。
2.2.1.7 呼吸道存在致病性定植菌
呼吸道存在致病性氣道定植菌與術后肺炎發生密切相關，高齡、長期吸氧和重度 COPD 是其存在的主要危險因素[12]。
2.2.1.8 肺功能下降
肺功能降低是術后肺部并癥發生的主要因素。第一秒用力呼氣容積（FEV1）和一氧化碳彌散量（DLCO）被廣泛認可并作為預測開胸手術術后并發癥發生的重要指標[22-23]。近期研究表明這兩個指標在微創肺手術的術后并發癥風險預測中同樣也具有重要意義[24]。此外，有研究發現氣流受限（FEV1/FVC<70%）是肺部手術術后發生呼吸衰竭的獨立危險因素[25]。
2.2.1.9 既往治療病史
術前長期應用激素、新輔助放/化療以及既往有胸部手術史及外傷史等[26]可增加肺部并發癥的風險。而新輔助靶向治療和免疫治療是否增加手術風險，目前尚無定論。
2.2.2 術中危險因素
術中危險因素包括麻醉或手術操作導致的直接及間接創傷等，主要涉及醫療干預措施，需要進行相應的流程優化，采取有效的保護措施。
2.2.2.1 麻醉相關危險因素
麻醉類型、藥物選擇和操作方式均可影響術后肺部并發癥的發生。全身麻醉、大潮氣量和/或高氣道壓機械通氣、吸入高濃度氧氣、術中液體超負荷和術中紅細胞輸注等都是術后肺部并發癥的相關危險因素[27-28] 。全身麻醉比局部麻醉更易導致術后肺部并發癥[29-30]；全身麻醉可引起肺彈性回縮力增加、呼吸肌活動能力改變、小氣道關閉導致的氣體陷閉、膈肌抬高、胸部橫向截面積減小及胸腹部血流量增加等肺部機械力學的改變，從而導致功能殘氣量下降，進而引起肺不張、通氣/血流比值失調[31-32]。氣管插管可破壞呼吸屏障，甚至可誘發支氣管痙攣[33]；大潮氣量、高氣道壓機械通氣時可引起肺氣壓傷、容積傷和生物傷[34]。吸入麻醉藥物會減弱肺缺氧性肺血管收縮反應，從而改變通氣/血流的比值[35]；麻醉藥物中的阿片類鎮痛藥對呼吸中樞有抑制作用尤其是對小兒外科患者[36-37]；肌肉松弛藥的殘余作用可導致通氣減少，影響呼吸功能[38-39]。在麻醉中吸入高濃度氧氣會影響肺表面活性物質的性能[40]，也可導致吸收性肺不張和功能殘氣量（FRC）的降低[41-42]。術中液體超負荷、液體輸注速度太快和紅細胞輸注可引起術后急性肺損傷[43-45]。
2.2.2.2 手術相關危險因素
手術部位、方式、時間和手術操作均可影響術后肺部并發癥的發生。非心臟手術中，胸部及上腹部，特別是胸腹聯合手術術后肺部并發癥風險較大[46]。肺切除術中切除肺組織越多，肺功能損傷越大。胸部手術時間長會增加術后肺部并發癥的風險，手術時間>3 h 時，肺部并發癥的風險明顯升高[46-48]。縱隔淋巴結清掃可能造成迷走神經、喉返神經及其分支或膈神經損傷。術中對肺組織的擠壓和牽拉，造成不同程度的肺組織損傷。胸部手術還可因術中大出血和大量輸血，膈神經、喉返神經和迷走神經損傷等造成急性肺損傷，誘發支氣管痙攣，影響肺的通氣和換氣功能。
2.2.3 術后危險因素
術后危險因素主要包括體液平衡、疼痛、排痰、下床活動和術后其他并發癥的處理等，主要與術后管理關系密切。
2.2.3.1 體液平衡
胸外科術后，特別是全肺切除術后，需嚴格管理液體攝入，同時防止補液過少，影響正常組織灌注，導致急性腎損傷。
2.2.3.2 疼痛
（1）鎮痛不完善將影響休息和睡眠，造成免疫力和和體力下降；同時，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影響呼吸道分泌物的排出。（2）鎮痛過度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易發生誤吸和吸入性肺炎（特別是在發生嘔吐時）。
2.2.3.3 排痰不充分
痰液粘稠、咳嗽反射減弱或患者因疼痛或力量不足等導致咳痰能力下降，以及呼吸道纖毛運動障礙和支氣管痙攣等因素，可導致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易誘發肺不張、氣道感染甚至呼吸衰竭。
2.2.3.4 下床活動延遲
術后早期未能下床活動，易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發癥。
2.2.3.5 血糖控制不佳
糖尿病患者圍手術期肺部并發癥增加。研究表明，術后胰島素抵抗與術后肺部并發癥的發病率和死亡率相關[49]。積極控制血糖可以明顯減少相關并發癥[50]，術后應將血糖控制在 216 mg/dL（12 mmol/L）以下[51]。同時也要警惕，低血糖也是一個非常危險的因素。
2.2.3.6 誤吸
術后可因麻醉藥物或插管損傷抑制呼吸道的保護性反射，以及患者的胃食管反流或術后嘔吐，造成胃內容物誤吸，引起呼吸道梗阻、痙攣、缺氧和吸入性肺炎（化學性損傷及繼發感染）。食管癌手術因胸胃的運動能力和排空能力下降造成胃潴留或胃擴張，喉返神經或喉上神經損傷造成聲帶麻痹和咽喉部的廓清能力下降, 更易發生誤吸。同時聲帶麻痹的患者咳嗽排痰能力下降, 不易咳出吸入肺內的胃內容物[52]。
2.2.3.7 胸腔積氣、積液等因素
少量的胸腔積氣和積液通常對通氣功能影響不大，中等量甚至大量的積氣、積液則限制呼吸運動的幅度，影響通氣功能。敷料包扎過緊等也會限制呼吸運動幅度。
2.2.3.8 術后使用呼吸機輔助通氣
術后因各種原因需呼吸機輔助通氣，特別是長時間應用機械通氣的患者，肺部并發癥明顯增加。
3 圍手術期肺保護的策略與措施
圍手術期肺保護的目的是維護肺功能，防止肺部并發癥的發生，使患者安全渡過圍手術期，保障手術效果。圍手術期肺保護措施應從術前開始，并貫穿于術中和術后。
3.1 術前評估
3.1.1 認真詢問病史
術前需強調全面細致地了解病史，尤其注意以下情況：（1）咳嗽、咳痰、咯血的性質、特點和規律，包括痰的量、色、氣味，痰是否黏稠、是否易于咳出，改變體位是否有助于排痰；（2）有無發熱、胸痛；（3）如有呼吸困難，應區分是吸氣性、呼氣性或混合性。靜息時存在的呼吸困難常提示心肺功能代償差，對麻醉和手術的耐受性差；（4）有無哮喘病史及哮喘發作的誘因；（5）抗生素、支氣管擴張劑和糖皮質激素的使用情況；（6）吸煙患者需了解其日吸煙量、吸煙年限以及術前戒煙時間；（7）是否從事有害工種，如煤礦、石棉等；（8）體重變化[53]。
3.1.2 詳細的體格檢查
術前體格檢查應特別注意以下方面：（1）體型與外貌：有無肥胖、脊柱側凸和桶狀胸，有無口唇、甲床紫紺。如有胸壁不對稱，可能有氣胸、胸腔積液或肺實變。（2）呼吸運動：靜息狀態時呼吸頻率>25 次/min 常是呼吸衰竭的早期表現；呼氣費力則提示有氣道梗阻；反常呼吸運動則提示膈肌麻痹。（3）胸部聽診：阻塞性肺病患者呼氣相延長、呼吸音低；位置不固定、咳嗽后消失的的濕啰音常提示痰液潴留，位置固定的濕啰音提示支氣管擴張癥或肺膿腫；音調較高的哮鳴音多見于小氣道痙攣。
3.1.3 術前肺功能評估
肺功能檢查（pulmonary function test，PFT）是最早用于術前肺功能評估的方法之一。可以反映患者通氣功能、氣道阻塞情況以及彌散功能。該檢查有助于幫助手術醫生了解肺部疾病的性質、嚴重程度及病變是否可逆，以進一步預測手術療效和肺部并發癥的發生情況，也助于選擇胸部手術類型和手術范圍。因此，開胸患者以及年齡>60 歲并伴有肺部疾病和吸煙史的非開胸患者，需例行肺功能檢查。在肺功能檢查的各項指標中，FEV1 是預測肺切除手術風險的獨立危險因素[54]。肺功能檢查結果異常，尤其是 FEV1 較低患者，其術后肺部并發癥發生風險較高，應充分完善術前檢查，評估手術風險，并采取相應措施盡量提高患者肺功能，降低術后并發癥風險[53]。
肺功能檢查有異常的情況下，可以進一步行運動測試，如心肺功能運動試驗（CPET）、爬樓梯試驗和 6 分鐘步行試驗。CPET 是運動負荷測試，能夠反映患者氧轉運能力，提供患者更準確的心肺有氧代謝能力的信息。運動測試的結果往往跟靜態肺功能沒有直接的相關性，通過峰值耗氧量、運動前后血氧飽和度和心率的變化等指標反映患者氧轉運能力。術前 1 周內的爬樓試驗可以較好地反映術后并發癥的風險以及患者的預后。表現較差的患者應進一步接受規范化的心肺功能運動試驗[55]。若運動試驗檢測過程中血氧飽和度降低幅度大于 15%，建議行支氣管舒張試驗[56]。
另外，呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）是用于肺功能評價的簡易通氣指標，又稱最大呼氣流量，是指呼氣流量最快時的瞬間流速。該指標主要反映呼吸肌的力量以及氣道的通暢情況，也可以反映咳嗽能力，用力依賴性強。其下降見于阻塞性或限制性通氣障礙。若 PEF<320 L/min，術后易致咳痰無力，而導致肺部感染[57-58]。
3.1.4 實驗室檢查
血常規檢查中血紅蛋白>160 g/L、血細胞比容>60%，如無特殊情況（如真性紅細胞增多癥等），常提示慢性缺氧。血生化檢查中血尿素氮>7.5 mmol/L，預示術后肺部并發癥發生風險增加[59]；術前血清白蛋白降低（<35 g/L）是術后肺部并發癥發生的獨立危險因素，也是術后 30 d 死亡率的最重要的危險因素[60]。動脈血氣分析可以反映患者肺部功能、疾病嚴重程度和病程緩急。若術前 PaCO2>45 mm Hg，術后肺部并發癥則增加。
3.1.5 其他輔助檢查
胸部 X 線正側位片和 CT 檢查可評估有無氣管偏移、桶狀胸或氣道狹窄和阻塞等情況。心電圖可提示部分明顯的肺功能障礙，如肺動脈高壓及肺心病患者心電圖可表現為電軸右偏、肺型 P 波、右心室肥厚及右束支傳導阻滯。心肌缺血、心臟擴大的患者，則對麻醉的耐受性較差。超聲心動圖檢查中應特別關注左室射血分數（LVEF），對于 LVEF 值<50%～55% 的患者，建議行進一步評估。
3.2 術前準備
3.2.1 常規準備
3.2.1.1 術前宣教
研究表明，術前宣教可以有效的減少術后肺部并發癥[61]。
3.2.1.2 戒煙
戒煙是有效預防術后肺部并發癥的重要手段之一[62]。研究表明：術前戒煙 2 周以上，可以減少氣道分泌物并改善通氣。戒煙 4 周以上，可有效降低術后肺部并發癥的發生風險[63- 64]。
3.2.1.3 呼吸訓練及運動鍛煉
指導患者進行呼吸鍛煉，可結合呼吸操及各組呼吸訓練器械。胸部手術患者，應練習深而慢的腹式呼吸。術前呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于降低術后肺部并發癥的發生率。術前進行中強度體育鍛煉也被認為有助于減少術后肺部并發癥的發生和縮短住院時間[65]。
3.2.1.4 營養支持、糾正貧血
應積極糾正低蛋白血癥、貧血和水電解質失衡[62]。
3.2.1.5 其他
對于合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病（特別是術前首次發現且未得到良好控制的糖尿病）、心律失常、傳導阻滯、肝腎功能不全的患者，如有必要，應請相關科室會診，進行綜合治療，積極創造手術條件。
3.2.2 呼吸道準備
3.2.2.1 清潔呼吸道
術前應清除呼吸道內的分泌物以保持患者呼吸道的通暢。物理療法包括體位引流和胸背部拍擊等，均有利于呼吸道分泌物的排出。霧化吸入可以濕化氣道。粘液溶解類藥物以氨溴索（沐舒坦）為代表，可促進粘液的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出。
3.2.2.2 解除氣道痙攣
支氣管痙攣是圍手術麻醉期的常見并發癥之一。麻醉用藥及氣管插管等相關操作可能誘發支氣管痙攣，其死亡率高達 70%。在哮喘急性發作期，尚未消除支氣管痙攣時，擇期手術應推遲至哮喘得到有效控制。術前使用支氣管擴張劑 （如異丙托溴銨或復方異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，減少支氣管痙攣的發生[66]。此外，老年、COPD 和哮喘患者，術前常規使用速效支氣管擴張劑，可有利于提高基礎肺功能，顯著改善患者血氧飽和度，并進一步提高術前準備質量。相關研究表明，對于合并 COPD 的肺癌患者，術前應用長效 β 受體激動劑（LABAs）或長效抗膽堿藥物（LAMAs）可降低肺部手術術后并發癥的發生率，且可以改善患者預后[67]。
3.2.2.3 抗感染
肺部感染病原微生物主要包括細菌和病毒。對于細菌感染，應合理使用抗生素。擇期手術應推遲至急性上呼吸道感染治愈之后。痰液量大者應在經治療痰液減少 2 周后再行手術。而合并慢性呼吸道疾病者，可在術前 3 d 使用抗生素。
3.3 術中管理
3.3.1 麻醉管理
3.3.1.1 麻醉方法和藥物
理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：鎮靜、鎮痛和肌松作用好；術后蘇醒恢復快；手術不良反射阻斷滿意；麻醉創傷小，對呼吸循環干擾少；并發癥少。為應對開胸引起的呼吸循環擾亂，應用氣管內插管以及肌松藥物控制呼吸是有效的解決方法，所以胸外科手術較多采用全身麻醉并使用雙腔氣管插管。
3.3.1.2 規范術中輸液
保證靜脈通路通暢。術中應限制補液總量并控制輸液速度[44]，以目標導向為基礎的個性化容量管理是減少術后急性肺損傷的最佳方法[68-69]。
3.3.1.3 維護循環穩定
避免血壓過高或過低，防止心律失常，遇有休克應及時糾正。
3.3.1.4 保證氣道通暢
氣道通暢是胸部手術麻醉時最重要的環節，以保證足夠的氧供應及良好的 CO2 排出。同時應避免 PaCO2 長時間<35 mm Hg，否則可能引起腦血管痙攣和供血不足。術中應用支氣管擴張劑可減少支氣管痙攣。
3.3.1.5 機械通氣時積極采用肺保護策略
胸科手術通常需要使用雙腔氣管插管并進行單肺通氣。單肺通氣的目標是在維持足夠氧合的同時保證良好的手術暴露[70]。為了避免單肺通氣誘發的低氧血癥和急性肺損傷，在機械通氣中需采用保護性肺通氣策略[71]。肺保護性通氣策略的目的是維持肺泡開放，確保足夠的肺部氣體交換，避免低氧血癥和減少急性肺損傷[70]。目前，主要通過三種通氣方式來實施肺保護性通氣策略：低潮氣量（4～6 mL/kg）、通氣側使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP ）和肺復張策略，其中低潮氣量是最重要的手段[27]，當然還是應該根據患者的呼吸力學去動態調整潮氣量和 PEEP 值。肺復張策略是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程，目前推薦 PEEP 遞進法來代替手動肺復張法[70]。此外，在確保滿意的血氧飽和度條件下，應使用低-中度吸入氧濃度（FiO2，30%～50%）[28]。
3.3.2 手術管理
3.3.2.1 縮短手術時間、減少手術創傷
做好術前規劃和應急方案，優化手術流程，盡量縮短手術時間。手術操作提倡微創化，選擇對肌肉創傷小、術后疼痛輕的切口和簡潔實用的術式。手術中應盡可能地避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織。肺切除手術時必須遵守兩個“最大”原則：最大限度地切除腫瘤，最大限度地保留肺組織。應維持胸廓的完整性，尤其是在處理重癥胸外傷、胸壁腫瘤和需要大塊切除胸壁組織時。注意保護重要神經結構，如喉返神經、膈神經和迷走神經。特別強調避免雙側喉返神經損傷。注意預防和減少肺漏氣的發生。
3.3.2.2 應盡量避免大出血和大量輸血
細心處理負靜脈壓，謹防空氣栓塞。處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞。
4 術后處理
4.1 保持呼吸道通暢
常規措施可以參照術前清理呼吸道的方法。對存在高危因素，如長期大量吸煙史、高齡、肥胖、合并 COPD、哮喘等基礎性肺病或伴糖尿病等合并癥患者，即使無痰液，預防性應用氨溴索也可以減少術后肺部并發癥的發生[72]。在預防和治療術后相關肺部并發癥（肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS 等）時，氨溴索是有效的藥物治療方法。氨溴索大劑量應用可產生抗炎、抗氧化和清除體內自由基的作用，增加肺泡表面活性物質，對肺損傷有保護和治療作用，推薦劑量為 1 g/d[72-73]。霧化吸入短效抗膽堿能藥物，一方面可以打開并濕化氣道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以減少粘液分泌，降低術后發生肺炎的風險。
4.2 合理鎮痛
術后有效的鎮痛措施則可促進患者早期的膈肌運動、咳嗽排痰，以此減少對肺功能的損害、減少肺部合并感染的發生。術后鎮痛應綜合運用各種鎮痛方法，并在藥物的用量上個體化。同時加強術后麻醉訪視，避免過度鎮靜或呼吸抑制。此外，盡早去除不必要的胸腔引流可減輕患者疼痛。
4.3 盡早下床活動
術后早期恢復性運動鍛煉是防止術后肺部并發癥的重要手段，應增加患者的姿勢調整，盡早下床活動，也可增加肩部運動[74]；研究顯示，在術后第 2 d 或患者術后可以獨坐時增加踏步機鍛煉可以顯著降低術后呼吸道感染和呼吸困難的發生率，并能顯著縮短住院時間[75]。術后早期下床行走對于降低肺栓塞風險也具有重要意義[76]。
4.4 合理的術后補液
術后補液應盡可能采用口服或腸內的方式。禁食水的患者，術后靜脈補液以晶體液為主。關于補液的量，目前研究較傾向于限制性或目標導向性補液方案。過多的液體加重心臟負擔，使肺水增加甚至導致肺水腫，造成彌散障礙[77-78]。
4.5 術后肺功能康復
術后肺功能康復（I COUGH）是一項為患者提供多學科合作式術后肺保護的研究，其采取的主要措施包括激勵式肺量測定法、鼓勵患者咳嗽和深呼吸、口腔衛生護理、患者與家屬教育、早期且較頻繁的床下活動（每天 3 次以上）以及抬高床頭（30° 以上）等。研究證實，這種多學科合作式的肺保護策略顯著降低了術后患者的肺炎發生率和計劃外插管發生率[79]。
本共識是在 2009 版的基礎上加入了圍手術期肺保護新的理念和新的措施，并更加緊密地與加速康復理念結合。加速康復需一系列有效措施的有機整合，是多學科協作的過程，除外科醫師、麻醉師、康復治療師和護理人員外，還包括患者及其家屬的積極參與。對于胸外科手術而言，圍手術期肺保護是減少術后肺部并發癥發生的關鍵措施。
利益沖突：無。
專家組成員
中國醫學基金會胸外科專業委員會（按姓氏筆畫排序）： 于修義（廈門大學附屬第一醫院），王天佑（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），王述民（沈陽軍區總醫院），車國衛（四川大學華西醫院），田輝（山東省立醫院），孫大強（天津胸科醫院），付軍科（西安交大一附院），喬貴賓（廣東省人民醫院），張遜（天津胸科醫院），李單青（北京協和醫院），李印（中國醫學科學院腫瘤醫院），李鶴成（復旦大學附屬腫瘤醫院），李志剛（上海胸科醫院），陳龍奇（四川大學華西醫院），汪路明（浙江大學附屬第一醫院），胡堅（浙江大學附屬第一醫院），矯文捷（青島大學醫學院），崔永（首都醫科大學附屬北京友誼醫院 ），常棟（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），康明強（福建協和醫院），葛棣（復旦大學附屬中山醫院），譚群友（重慶大坪醫院），魏立（河南省人民醫院）
特邀專家（按姓氏筆畫排序）：劉倫旭（四川大學華西醫院），吳益和（浙江大學附屬第一醫院），薛富善（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）
執筆者：王天佑，李單青，崔永，車國衛，胡堅，常棟
2009 年發表的《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》[1]（以下簡稱《共識》）首次提出了“圍手術期肺保護”的概念。《共識》指出，肺是體內唯一接受全部心輸出量的器官，是全身靜脈血必經的巨型濾器；同時，肺是開放的器官，肺泡經各級支氣管、氣管與外界相通。正是這樣的解剖和生理特殊性，使得肺容易因內源性和外源性的各種有害因素而損傷。圍手術期的各種危險因素以及診療措施均可能對肺造成一定的損傷，從而引發各種肺部并發癥，嚴重者發生呼吸功能不全，甚至威脅患者生命安全。目前，肺部并發癥（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者術后住院時間延長和死亡的主要原因。圍手術期肺保護是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，加強圍手術期肺保護可以顯著減少肺部并發癥的發生、降低死亡風險[2-3]。2019 版《共識》將更加合理、規范，并有效推動多學科模式下的肺保護理念在臨床的廣泛應用。
1 圍手術期肺保護的概念
圍手術期肺保護的概念延用 2009 版廣義肺保護的概念，即主動地針對各種原因和危險因素引起的、可能或已經發生的肺部損傷進行預防和治療，以防止各種肺部并發癥的發生，維護患者肺功能，促進早日康復[1, 4]。
圍手術期肺保護包括對肺泡、各級呼吸道及肺間質的保護。肺泡是人體與外界進行氣體交換的場所，肺泡表面活性物質是維持肺泡張力和通氣的重要因素。胸外科圍手術期可能造成肺損傷的各種因素，如手術創傷、應激反應、麻醉藥物、單肺通氣、缺血-再灌注損傷、輸血相關肺損傷以及容量超負荷等，作用的靶組織也主要是肺泡及其周圍組織，引起肺泡表面活性物質減少、肺泡萎陷、通透性增加、水腫、炎癥、肺間質病變，進而影響氣體交換功能。所以，肺保護要強調對肺泡結構和功能的保護。同時，各種損傷因素也可能造成呼吸道的高張力、高阻力和高反應性狀態，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保護的重要組成部分。圍手術期肺血管相關并發癥中，以肺栓塞最為常見，近年來已有很多的研討和共識見于相關專門文章，在此不做討論。
2 圍手術期常見肺部并發癥及其危險因素
2.1 圍手術期常見肺部并發癥
研究顯示，術后肺部并發癥是胸部手術圍手術期主要風險之一，發病率高達 15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不張 8.4%、7 d 以上持續肺漏氣 7%～15%、胸腔積液 6.8%、肺水腫 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，導致住院時間延長 1～2 周[9]。
2.2 圍手術期肺部并發癥的主要危險因素
胸外科圍手術期肺部并發癥的主要危險因素包括患者基礎狀況相關因素和手術相關危險因素兩個方面。
2.2.1 術前危險因素
術前危險因素主要是患者基礎狀況和合并疾病等，主要包括以下 9 個方面。
2.2.1.1 吸煙
吸煙者發生肺部并發癥的相對危險是非吸煙者的 1.4～4.3 倍。即使在無慢性肺疾病的患者中，吸煙也是增加肺部并發癥的危險因素[9]。術前戒煙 4 周以上可減少術后并發癥的發生[10]。若吸煙指數≥800 年支，即使術前戒煙 2 周，吸煙仍是術后并發癥發生的危險因素[11-12]。與不吸煙者相比，吸煙者在肺部手術后住院時間明顯延長[13]，肺部并發癥相關的死亡率也顯著增高[14]。
2.2.1.2 健康狀況和其他危險因素
美國麻醉醫師協會病情評估分級（ASA 分級）是預測術后肺部并發癥的重要因素之一。分級大于Ⅱ級的患者術后肺部并發癥風險顯著升高[15]。術前營養不良、血漿白蛋白低者發生肺部并發癥的幾率明顯增加[16]。糖尿病是下呼吸道感染及其感染嚴重程度的獨立危險因素[17]。貧血及心、肝、腎等臟器功能不全也可增加肺部并發癥發生的風險[15]。
2.2.1.3 肺部基礎疾病
伴隨的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、結核及其它病變引起的間質性肺炎及特發性肺間質纖維化等，可增加術后肺部并發癥發生的風險。診斷 COPD 的金標準是肺功能檢查，術前應對氣流受限及運動耐量下降的 COPD 患者進行積極治療，而對于擇期手術患者，如果 COPD 急性加重，則應延期手術。哮喘患者術后肺部并發癥發生率約為 30%，明顯高于無哮喘患者[18]。慢性支氣管炎和哮喘患者中，氣道高反應性（airway high response，AHR）會增加術后肺部并發癥發生的風險。
2.2.1.4 年齡
年齡>70 歲[19]或 75 歲[20]是術后肺部并發癥發生的危險因素。
2.2.1.5 肥胖
盡管多數研究并未發現肥胖和術后肺部并發癥之間存在相關性[21]，肥胖通常仍被認為是一個危險因素，低氧血癥和高碳酸血癥在肥胖患者中較為常見，睡眠呼吸暫停綜合征是其典型病例。
2.2.1.6 長期臥床
長期臥床可造成以下影響：（1）上呼吸道黏膜和腺體萎縮，加溫、濕化作用減弱；（2）呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；（3）呼吸肌肌力減弱，咳嗽排痰能力減弱；（4）小氣道狹窄、塌陷，分泌物潴留；（5）咽喉部黏膜退化、感覺遲鈍，吞咽反射減弱，誤吸風險增加；（6）兩肺后基底部墜積性水腫、墜積性肺炎風險增加。
2.2.1.7 呼吸道存在致病性定植菌
呼吸道存在致病性氣道定植菌與術后肺炎發生密切相關，高齡、長期吸氧和重度 COPD 是其存在的主要危險因素[12]。
2.2.1.8 肺功能下降
肺功能降低是術后肺部并癥發生的主要因素。第一秒用力呼氣容積（FEV1）和一氧化碳彌散量（DLCO）被廣泛認可并作為預測開胸手術術后并發癥發生的重要指標[22-23]。近期研究表明這兩個指標在微創肺手術的術后并發癥風險預測中同樣也具有重要意義[24]。此外，有研究發現氣流受限（FEV1/FVC<70%）是肺部手術術后發生呼吸衰竭的獨立危險因素[25]。
2.2.1.9 既往治療病史
術前長期應用激素、新輔助放/化療以及既往有胸部手術史及外傷史等[26]可增加肺部并發癥的風險。而新輔助靶向治療和免疫治療是否增加手術風險，目前尚無定論。
2.2.2 術中危險因素
術中危險因素包括麻醉或手術操作導致的直接及間接創傷等，主要涉及醫療干預措施，需要進行相應的流程優化，采取有效的保護措施。
2.2.2.1 麻醉相關危險因素
麻醉類型、藥物選擇和操作方式均可影響術后肺部并發癥的發生。全身麻醉、大潮氣量和/或高氣道壓機械通氣、吸入高濃度氧氣、術中液體超負荷和術中紅細胞輸注等都是術后肺部并發癥的相關危險因素[27-28] 。全身麻醉比局部麻醉更易導致術后肺部并發癥[29-30]；全身麻醉可引起肺彈性回縮力增加、呼吸肌活動能力改變、小氣道關閉導致的氣體陷閉、膈肌抬高、胸部橫向截面積減小及胸腹部血流量增加等肺部機械力學的改變，從而導致功能殘氣量下降，進而引起肺不張、通氣/血流比值失調[31-32]。氣管插管可破壞呼吸屏障，甚至可誘發支氣管痙攣[33]；大潮氣量、高氣道壓機械通氣時可引起肺氣壓傷、容積傷和生物傷[34]。吸入麻醉藥物會減弱肺缺氧性肺血管收縮反應，從而改變通氣/血流的比值[35]；麻醉藥物中的阿片類鎮痛藥對呼吸中樞有抑制作用尤其是對小兒外科患者[36-37]；肌肉松弛藥的殘余作用可導致通氣減少，影響呼吸功能[38-39]。在麻醉中吸入高濃度氧氣會影響肺表面活性物質的性能[40]，也可導致吸收性肺不張和功能殘氣量（FRC）的降低[41-42]。術中液體超負荷、液體輸注速度太快和紅細胞輸注可引起術后急性肺損傷[43-45]。
2.2.2.2 手術相關危險因素
手術部位、方式、時間和手術操作均可影響術后肺部并發癥的發生。非心臟手術中，胸部及上腹部，特別是胸腹聯合手術術后肺部并發癥風險較大[46]。肺切除術中切除肺組織越多，肺功能損傷越大。胸部手術時間長會增加術后肺部并發癥的風險，手術時間>3 h 時，肺部并發癥的風險明顯升高[46-48]。縱隔淋巴結清掃可能造成迷走神經、喉返神經及其分支或膈神經損傷。術中對肺組織的擠壓和牽拉，造成不同程度的肺組織損傷。胸部手術還可因術中大出血和大量輸血，膈神經、喉返神經和迷走神經損傷等造成急性肺損傷，誘發支氣管痙攣，影響肺的通氣和換氣功能。
2.2.3 術后危險因素
術后危險因素主要包括體液平衡、疼痛、排痰、下床活動和術后其他并發癥的處理等，主要與術后管理關系密切。
2.2.3.1 體液平衡
胸外科術后，特別是全肺切除術后，需嚴格管理液體攝入，同時防止補液過少，影響正常組織灌注，導致急性腎損傷。
2.2.3.2 疼痛
（1）鎮痛不完善將影響休息和睡眠，造成免疫力和和體力下降；同時，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影響呼吸道分泌物的排出。（2）鎮痛過度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易發生誤吸和吸入性肺炎（特別是在發生嘔吐時）。
2.2.3.3 排痰不充分
痰液粘稠、咳嗽反射減弱或患者因疼痛或力量不足等導致咳痰能力下降，以及呼吸道纖毛運動障礙和支氣管痙攣等因素，可導致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易誘發肺不張、氣道感染甚至呼吸衰竭。
2.2.3.4 下床活動延遲
術后早期未能下床活動，易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發癥。
2.2.3.5 血糖控制不佳
糖尿病患者圍手術期肺部并發癥增加。研究表明，術后胰島素抵抗與術后肺部并發癥的發病率和死亡率相關[49]。積極控制血糖可以明顯減少相關并發癥[50]，術后應將血糖控制在 216 mg/dL（12 mmol/L）以下[51]。同時也要警惕，低血糖也是一個非常危險的因素。
2.2.3.6 誤吸
術后可因麻醉藥物或插管損傷抑制呼吸道的保護性反射，以及患者的胃食管反流或術后嘔吐，造成胃內容物誤吸，引起呼吸道梗阻、痙攣、缺氧和吸入性肺炎（化學性損傷及繼發感染）。食管癌手術因胸胃的運動能力和排空能力下降造成胃潴留或胃擴張，喉返神經或喉上神經損傷造成聲帶麻痹和咽喉部的廓清能力下降, 更易發生誤吸。同時聲帶麻痹的患者咳嗽排痰能力下降, 不易咳出吸入肺內的胃內容物[52]。
2.2.3.7 胸腔積氣、積液等因素
少量的胸腔積氣和積液通常對通氣功能影響不大，中等量甚至大量的積氣、積液則限制呼吸運動的幅度，影響通氣功能。敷料包扎過緊等也會限制呼吸運動幅度。
2.2.3.8 術后使用呼吸機輔助通氣
術后因各種原因需呼吸機輔助通氣，特別是長時間應用機械通氣的患者，肺部并發癥明顯增加。
3 圍手術期肺保護的策略與措施
圍手術期肺保護的目的是維護肺功能，防止肺部并發癥的發生，使患者安全渡過圍手術期，保障手術效果。圍手術期肺保護措施應從術前開始，并貫穿于術中和術后。
3.1 術前評估
3.1.1 認真詢問病史
術前需強調全面細致地了解病史，尤其注意以下情況：（1）咳嗽、咳痰、咯血的性質、特點和規律，包括痰的量、色、氣味，痰是否黏稠、是否易于咳出，改變體位是否有助于排痰；（2）有無發熱、胸痛；（3）如有呼吸困難，應區分是吸氣性、呼氣性或混合性。靜息時存在的呼吸困難常提示心肺功能代償差，對麻醉和手術的耐受性差；（4）有無哮喘病史及哮喘發作的誘因；（5）抗生素、支氣管擴張劑和糖皮質激素的使用情況；（6）吸煙患者需了解其日吸煙量、吸煙年限以及術前戒煙時間；（7）是否從事有害工種，如煤礦、石棉等；（8）體重變化[53]。
3.1.2 詳細的體格檢查
術前體格檢查應特別注意以下方面：（1）體型與外貌：有無肥胖、脊柱側凸和桶狀胸，有無口唇、甲床紫紺。如有胸壁不對稱，可能有氣胸、胸腔積液或肺實變。（2）呼吸運動：靜息狀態時呼吸頻率>25 次/min 常是呼吸衰竭的早期表現；呼氣費力則提示有氣道梗阻；反常呼吸運動則提示膈肌麻痹。（3）胸部聽診：阻塞性肺病患者呼氣相延長、呼吸音低；位置不固定、咳嗽后消失的的濕啰音常提示痰液潴留，位置固定的濕啰音提示支氣管擴張癥或肺膿腫；音調較高的哮鳴音多見于小氣道痙攣。
3.1.3 術前肺功能評估
肺功能檢查（pulmonary function test，PFT）是最早用于術前肺功能評估的方法之一。可以反映患者通氣功能、氣道阻塞情況以及彌散功能。該檢查有助于幫助手術醫生了解肺部疾病的性質、嚴重程度及病變是否可逆，以進一步預測手術療效和肺部并發癥的發生情況，也助于選擇胸部手術類型和手術范圍。因此，開胸患者以及年齡>60 歲并伴有肺部疾病和吸煙史的非開胸患者，需例行肺功能檢查。在肺功能檢查的各項指標中，FEV1 是預測肺切除手術風險的獨立危險因素[54]。肺功能檢查結果異常，尤其是 FEV1 較低患者，其術后肺部并發癥發生風險較高，應充分完善術前檢查，評估手術風險，并采取相應措施盡量提高患者肺功能，降低術后并發癥風險[53]。
肺功能檢查有異常的情況下，可以進一步行運動測試，如心肺功能運動試驗（CPET）、爬樓梯試驗和 6 分鐘步行試驗。CPET 是運動負荷測試，能夠反映患者氧轉運能力，提供患者更準確的心肺有氧代謝能力的信息。運動測試的結果往往跟靜態肺功能沒有直接的相關性，通過峰值耗氧量、運動前后血氧飽和度和心率的變化等指標反映患者氧轉運能力。術前 1 周內的爬樓試驗可以較好地反映術后并發癥的風險以及患者的預后。表現較差的患者應進一步接受規范化的心肺功能運動試驗[55]。若運動試驗檢測過程中血氧飽和度降低幅度大于 15%，建議行支氣管舒張試驗[56]。
另外，呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）是用于肺功能評價的簡易通氣指標，又稱最大呼氣流量，是指呼氣流量最快時的瞬間流速。該指標主要反映呼吸肌的力量以及氣道的通暢情況，也可以反映咳嗽能力，用力依賴性強。其下降見于阻塞性或限制性通氣障礙。若 PEF<320 L/min，術后易致咳痰無力，而導致肺部感染[57-58]。
3.1.4 實驗室檢查
血常規檢查中血紅蛋白>160 g/L、血細胞比容>60%，如無特殊情況（如真性紅細胞增多癥等），常提示慢性缺氧。血生化檢查中血尿素氮>7.5 mmol/L，預示術后肺部并發癥發生風險增加[59]；術前血清白蛋白降低（<35 g/L）是術后肺部并發癥發生的獨立危險因素，也是術后 30 d 死亡率的最重要的危險因素[60]。動脈血氣分析可以反映患者肺部功能、疾病嚴重程度和病程緩急。若術前 PaCO2>45 mm Hg，術后肺部并發癥則增加。
3.1.5 其他輔助檢查
胸部 X 線正側位片和 CT 檢查可評估有無氣管偏移、桶狀胸或氣道狹窄和阻塞等情況。心電圖可提示部分明顯的肺功能障礙，如肺動脈高壓及肺心病患者心電圖可表現為電軸右偏、肺型 P 波、右心室肥厚及右束支傳導阻滯。心肌缺血、心臟擴大的患者，則對麻醉的耐受性較差。超聲心動圖檢查中應特別關注左室射血分數（LVEF），對于 LVEF 值<50%～55% 的患者，建議行進一步評估。
3.2 術前準備
3.2.1 常規準備
3.2.1.1 術前宣教
研究表明，術前宣教可以有效的減少術后肺部并發癥[61]。
3.2.1.2 戒煙
戒煙是有效預防術后肺部并發癥的重要手段之一[62]。研究表明：術前戒煙 2 周以上，可以減少氣道分泌物并改善通氣。戒煙 4 周以上，可有效降低術后肺部并發癥的發生風險[63- 64]。
3.2.1.3 呼吸訓練及運動鍛煉
指導患者進行呼吸鍛煉，可結合呼吸操及各組呼吸訓練器械。胸部手術患者，應練習深而慢的腹式呼吸。術前呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于降低術后肺部并發癥的發生率。術前進行中強度體育鍛煉也被認為有助于減少術后肺部并發癥的發生和縮短住院時間[65]。
3.2.1.4 營養支持、糾正貧血
應積極糾正低蛋白血癥、貧血和水電解質失衡[62]。
3.2.1.5 其他
對于合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病（特別是術前首次發現且未得到良好控制的糖尿病）、心律失常、傳導阻滯、肝腎功能不全的患者，如有必要，應請相關科室會診，進行綜合治療，積極創造手術條件。
3.2.2 呼吸道準備
3.2.2.1 清潔呼吸道
術前應清除呼吸道內的分泌物以保持患者呼吸道的通暢。物理療法包括體位引流和胸背部拍擊等，均有利于呼吸道分泌物的排出。霧化吸入可以濕化氣道。粘液溶解類藥物以氨溴索（沐舒坦）為代表，可促進粘液的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出。
3.2.2.2 解除氣道痙攣
支氣管痙攣是圍手術麻醉期的常見并發癥之一。麻醉用藥及氣管插管等相關操作可能誘發支氣管痙攣，其死亡率高達 70%。在哮喘急性發作期，尚未消除支氣管痙攣時，擇期手術應推遲至哮喘得到有效控制。術前使用支氣管擴張劑 （如異丙托溴銨或復方異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，減少支氣管痙攣的發生[66]。此外，老年、COPD 和哮喘患者，術前常規使用速效支氣管擴張劑，可有利于提高基礎肺功能，顯著改善患者血氧飽和度，并進一步提高術前準備質量。相關研究表明，對于合并 COPD 的肺癌患者，術前應用長效 β 受體激動劑（LABAs）或長效抗膽堿藥物（LAMAs）可降低肺部手術術后并發癥的發生率，且可以改善患者預后[67]。
3.2.2.3 抗感染
肺部感染病原微生物主要包括細菌和病毒。對于細菌感染，應合理使用抗生素。擇期手術應推遲至急性上呼吸道感染治愈之后。痰液量大者應在經治療痰液減少 2 周后再行手術。而合并慢性呼吸道疾病者，可在術前 3 d 使用抗生素。
3.3 術中管理
3.3.1 麻醉管理
3.3.1.1 麻醉方法和藥物
理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：鎮靜、鎮痛和肌松作用好；術后蘇醒恢復快；手術不良反射阻斷滿意；麻醉創傷小，對呼吸循環干擾少；并發癥少。為應對開胸引起的呼吸循環擾亂，應用氣管內插管以及肌松藥物控制呼吸是有效的解決方法，所以胸外科手術較多采用全身麻醉并使用雙腔氣管插管。
3.3.1.2 規范術中輸液
保證靜脈通路通暢。術中應限制補液總量并控制輸液速度[44]，以目標導向為基礎的個性化容量管理是減少術后急性肺損傷的最佳方法[68-69]。
3.3.1.3 維護循環穩定
避免血壓過高或過低，防止心律失常，遇有休克應及時糾正。
3.3.1.4 保證氣道通暢
氣道通暢是胸部手術麻醉時最重要的環節，以保證足夠的氧供應及良好的 CO2 排出。同時應避免 PaCO2 長時間<35 mm Hg，否則可能引起腦血管痙攣和供血不足。術中應用支氣管擴張劑可減少支氣管痙攣。
3.3.1.5 機械通氣時積極采用肺保護策略
胸科手術通常需要使用雙腔氣管插管并進行單肺通氣。單肺通氣的目標是在維持足夠氧合的同時保證良好的手術暴露[70]。為了避免單肺通氣誘發的低氧血癥和急性肺損傷，在機械通氣中需采用保護性肺通氣策略[71]。肺保護性通氣策略的目的是維持肺泡開放，確保足夠的肺部氣體交換，避免低氧血癥和減少急性肺損傷[70]。目前，主要通過三種通氣方式來實施肺保護性通氣策略：低潮氣量（4～6 mL/kg）、通氣側使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP ）和肺復張策略，其中低潮氣量是最重要的手段[27]，當然還是應該根據患者的呼吸力學去動態調整潮氣量和 PEEP 值。肺復張策略是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程，目前推薦 PEEP 遞進法來代替手動肺復張法[70]。此外，在確保滿意的血氧飽和度條件下，應使用低-中度吸入氧濃度（FiO2，30%～50%）[28]。
3.3.2 手術管理
3.3.2.1 縮短手術時間、減少手術創傷
做好術前規劃和應急方案，優化手術流程，盡量縮短手術時間。手術操作提倡微創化，選擇對肌肉創傷小、術后疼痛輕的切口和簡潔實用的術式。手術中應盡可能地避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織。肺切除手術時必須遵守兩個“最大”原則：最大限度地切除腫瘤，最大限度地保留肺組織。應維持胸廓的完整性，尤其是在處理重癥胸外傷、胸壁腫瘤和需要大塊切除胸壁組織時。注意保護重要神經結構，如喉返神經、膈神經和迷走神經。特別強調避免雙側喉返神經損傷。注意預防和減少肺漏氣的發生。
3.3.2.2 應盡量避免大出血和大量輸血
細心處理負靜脈壓，謹防空氣栓塞。處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞。
4 術后處理
4.1 保持呼吸道通暢
常規措施可以參照術前清理呼吸道的方法。對存在高危因素，如長期大量吸煙史、高齡、肥胖、合并 COPD、哮喘等基礎性肺病或伴糖尿病等合并癥患者，即使無痰液，預防性應用氨溴索也可以減少術后肺部并發癥的發生[72]。在預防和治療術后相關肺部并發癥（肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS 等）時，氨溴索是有效的藥物治療方法。氨溴索大劑量應用可產生抗炎、抗氧化和清除體內自由基的作用，增加肺泡表面活性物質，對肺損傷有保護和治療作用，推薦劑量為 1 g/d[72-73]。霧化吸入短效抗膽堿能藥物，一方面可以打開并濕化氣道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以減少粘液分泌，降低術后發生肺炎的風險。
4.2 合理鎮痛
術后有效的鎮痛措施則可促進患者早期的膈肌運動、咳嗽排痰，以此減少對肺功能的損害、減少肺部合并感染的發生。術后鎮痛應綜合運用各種鎮痛方法，并在藥物的用量上個體化。同時加強術后麻醉訪視，避免過度鎮靜或呼吸抑制。此外，盡早去除不必要的胸腔引流可減輕患者疼痛。
4.3 盡早下床活動
術后早期恢復性運動鍛煉是防止術后肺部并發癥的重要手段，應增加患者的姿勢調整，盡早下床活動，也可增加肩部運動[74]；研究顯示，在術后第 2 d 或患者術后可以獨坐時增加踏步機鍛煉可以顯著降低術后呼吸道感染和呼吸困難的發生率，并能顯著縮短住院時間[75]。術后早期下床行走對于降低肺栓塞風險也具有重要意義[76]。
4.4 合理的術后補液
術后補液應盡可能采用口服或腸內的方式。禁食水的患者，術后靜脈補液以晶體液為主。關于補液的量，目前研究較傾向于限制性或目標導向性補液方案。過多的液體加重心臟負擔，使肺水增加甚至導致肺水腫，造成彌散障礙[77-78]。
4.5 術后肺功能康復
術后肺功能康復（I COUGH）是一項為患者提供多學科合作式術后肺保護的研究，其采取的主要措施包括激勵式肺量測定法、鼓勵患者咳嗽和深呼吸、口腔衛生護理、患者與家屬教育、早期且較頻繁的床下活動（每天 3 次以上）以及抬高床頭（30° 以上）等。研究證實，這種多學科合作式的肺保護策略顯著降低了術后患者的肺炎發生率和計劃外插管發生率[79]。
本共識是在 2009 版的基礎上加入了圍手術期肺保護新的理念和新的措施，并更加緊密地與加速康復理念結合。加速康復需一系列有效措施的有機整合，是多學科協作的過程，除外科醫師、麻醉師、康復治療師和護理人員外，還包括患者及其家屬的積極參與。對于胸外科手術而言，圍手術期肺保護是減少術后肺部并發癥發生的關鍵措施。
利益沖突：無。
專家組成員
中國醫學基金會胸外科專業委員會（按姓氏筆畫排序）： 于修義（廈門大學附屬第一醫院），王天佑（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），王述民（沈陽軍區總醫院），車國衛（四川大學華西醫院），田輝（山東省立醫院），孫大強（天津胸科醫院），付軍科（西安交大一附院），喬貴賓（廣東省人民醫院），張遜（天津胸科醫院），李單青（北京協和醫院），李印（中國醫學科學院腫瘤醫院），李鶴成（復旦大學附屬腫瘤醫院），李志剛（上海胸科醫院），陳龍奇（四川大學華西醫院），汪路明（浙江大學附屬第一醫院），胡堅（浙江大學附屬第一醫院），矯文捷（青島大學醫學院），崔永（首都醫科大學附屬北京友誼醫院 ），常棟（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），康明強（福建協和醫院），葛棣（復旦大學附屬中山醫院），譚群友（重慶大坪醫院），魏立（河南省人民醫院）
特邀專家（按姓氏筆畫排序）：劉倫旭（四川大學華西醫院），吳益和（浙江大學附屬第一醫院），薛富善（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）
執筆者：王天佑，李單青，崔永，車國衛，胡堅，常棟