引用本文： 郭錦輝, 查立超, 何向陽, 邱法波. 腹膜后肉瘤復發的預測因素. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1141-1144. doi: 10.7507/1007-9424.201903007 復制
軟組織肉瘤是一類起源于間葉組織的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%[1]，位于腹膜后者更為少見；有15%~20%的軟組織肉瘤位于腹膜后，而這部分僅占全身腫瘤的0.2%[2]。腹膜后肉瘤的病理類型多達數十種，其中最常見的是脂肪肉瘤，約占50%，其次是平滑肌肉瘤（26%），局部復發（LR）和遠處轉移（DM）是腹膜后肉瘤治療后主要的失敗模式[3]。近年來，腹膜后肉瘤的發病率逐年提高，手術切除依然是最有效的治療方案。然而即便初次完全手術切除，仍有超過50%的腹膜后肉瘤患者會在5年內局部復發[4]。目前，關于腹膜后肉瘤復發的因素尚沒有明確的指南，筆者分析了多篇關于腹膜后肉瘤復發的文獻，旨在總結影響腹膜肉瘤后復發的預測因素。
1 組織學類型
肉瘤的組織學類型即病理類型代表腫瘤的獨特生物學特征[5-6]，決定了腫瘤的生長形態。脂肪肉瘤多呈膨脹性生長，而平滑肌肉瘤呈隱匿性、浸潤性生長。多項臨床研究通過分析數據得出，組織學能夠預測肉瘤復發的模式[7-9]、器官侵犯的可能性及復發的風險[10]。
腹膜后高分化脂肪肉瘤局部復發的風險很高，復發率在40%～60%之間，但是遠處轉移率相對較低[11]。與之相反的是，平滑肌肉瘤具有低風險的局部復發，較高的遠處轉移率卻是導致該類患者最常見的死亡原因[12]。去分化脂肪肉瘤則身兼平滑肌肉瘤和高分化脂肪肉瘤的缺點，既具有局部侵襲性，也具有遠處轉移的潛力[13]，是預后最差的組織學類型。了解不同肉瘤的組織學特點，有助于更準確的患者咨詢和指導手術方案的選擇，例如具有低局部復發和高遠處轉移風險的平滑肌肉瘤，首次手術時可以采取保守（單純切除腫瘤）的切除方案，但是對于需要局部和遠處都控制的去分化脂肪肉瘤，前期方法可以選擇連續器官切除術以降低它的復發風險[12]。
2 邊緣陰性切除
完整手術切除仍然是腹膜后肉瘤治療的主要手段[14]，并且是長期存活的唯一希望，切除過程中應嚴格遵守無瘤技術原則，無破裂、邊緣陰性的患者的腹部復發率相對降低[15]。與四肢肉瘤相比，腹膜后肉瘤切除術后復發率高的原因通常歸因于其特殊的解剖部位[16-18]，如重要的神經、血管結構和內臟器官限制了進行廣泛切除。近年來國內外專家們不斷摸索合理的手術方案，來最大程度地達到邊緣陰性切除，以此降低腹膜后肉瘤的復發率[19]。
擴大手術切除是否能降低腹膜后肉瘤的復發率？這仍然是一個備受爭議的話題，學術界主要爭論的焦點在于是否應切除相鄰和宏觀上無關的器官[20-21]。傳統學者認為，應該僅僅切除被腫瘤侵犯的器官，早期系列報道的5年局部無復發生存率在42%至59%之間[12]。另一派則提倡擴大性切除[22-23]，包括對腫瘤周圍正常組織內的未受累器官進行整體切除。
Bonvalot 等[17]報道了更具侵襲性手術的結果：系統切除未受累的毗鄰器官，以獲得腫瘤周圍正常組織（如四肢肉瘤中的肌肉）的邊緣，從而確保陰性邊緣，切除相鄰和未受累的器官包括結腸前部、腎臟和腰部肌肉后部，就像在肢體肉瘤手術切除腫瘤后再進行的系統切除；與單純的腫瘤切除相比，局部復發率降低了3.29倍。擴大切除后局部復發率似乎有了階梯式的下降，然而有學者[24]對二人的結果提出了質疑。對以上擴大切除方案，主要的反對意見是，Bonvalot的擴大切除是選擇性切除鄰近器官（主要是結腸、腎臟和腰肌），這些切除的器官有相對較低的器官侵犯率，而其他相鄰器官具有更大的被侵犯風險，如主要血管、神經、胰腺或十二指腸，則沒有被納入擴大切除的研究中。假使胰腺或十二指腸被肉瘤侵犯，采用胰十二指腸根治性切除術，患者術后并發癥的風險將會大大增加，由此得出的結論不能讓人信服。其次是在研究中有部分患者接受了放療和化療，進一步影響了結果，而且他們的研究中也沒有報道延長住院時間的并發癥發生情況。
當腹腔內眾多臟器與肉瘤相鄰時，是切除還是不切除？需要慎之又慎，不能采用“一刀切”式的手術方案，因為擴大手術切除雖然能使腹膜后肉瘤的局部復發和遠處轉移率降低，但患者的總體生存率并沒有明顯改觀，而且大大增加了術后并發癥以及圍手術期死亡風險[25]。考慮到擴大手術切除的腫瘤學益處可能有限，在腫瘤切除和保存重要結構之間需要進行合理的平衡，應選擇合適的手術方案使患者受到最大的獲益。
3 經驗豐富的醫療中心
醫療中心治療腹膜后肉瘤患者的數量也能夠影響復發[26-27]，由經驗豐富的肉瘤外科醫生進行手術則R0/R1切除率更高[28]，局部復發率更低。2014年法國肉瘤中心開展了一項回顧性研究[29]通過分析得出，在多因素分析中，外科醫生的專業化與局部復發獨立相關。專業的腹膜后肉瘤外科醫生具有多學科的技能和經驗，能夠更好地選擇可能進行完全切除的患者，實施聯合器官切除術。
改善肉瘤患者預后的重要時機是充分的首次治療，然而，大多數患者通常只在復發后或初次手術不充分后才轉診到專門的醫療中心就診，錯失了最佳的診療時機。罕見的肉瘤在經驗豐富的醫療中心就診，才能夠針對腹膜后肉瘤的每種組織學亞型進行前瞻性評估，從而制定“靈活”的個體治療方案。由于腹膜后肉瘤的體積巨大，需要聯合器官切除，因而沒有一個腹膜后肉瘤手術是相似的。盡管術前有既定的切除方案，但必須根據具體情況在術中作出臨時決定，這也可能是經驗豐富的醫院中心影響肉瘤復發的潛在原因之一。
4 聯合器官切除
腹膜后肉瘤的外科治療常涉及復雜的多器官切除，在過去的10年中，許多中心都提倡對附著器官進行腫瘤整體切除的根治性手術方法，目的是盡量減少邊緣陽性率和降低局部復發的風險。有研究[30]顯示，聯合器官切除與局部控制的改善有關，但隨著切除器官數目的增加，并發癥及圍手術期死亡風險也隨著增加。
在超過四分之一[31]的肉瘤附著器官中，即使在手術期間沒有懷疑侵襲，組織器官侵襲性也是存在的。有研究[31]通過分析118例行聯合器官切除的腹膜后肉瘤患者的數據后得出結論，相比單純為了獲得陰性邊緣而切除器官，在術中懷疑有腫瘤侵犯而切除的器官中，組織器官的侵襲更常見，這提示聯合器官切除術的效果與主觀有很大聯系。
5 其他因素
腫瘤大小是腹膜后肉瘤復發的預測因素之一，腫瘤直徑大于15 cm時[32]，局部和遠處復發的風險有所上升。對大量原發性和復發性腹膜后肉瘤患者的研究[33]顯示，單灶病患者的3年局部復發率為17.2%，多灶病患者為77.8%；即便在多元分析中，多病灶疾病仍可預測局部復發率增加。腫瘤分級是腫瘤的一個重要的生物學特點[34]，相比組織學而言，可能能更好地預測腹膜后肉瘤的復發。另外在分析預測復發患者的自身因素時，年齡作為一個混淆變量，單變量分析時能夠影響局部復發，但在多變量分析時，卻沒有顯示出二者的聯系[35]。
6 小結與展望
綜上所述，腫瘤大小、邊緣陰性切除、腫瘤分級、多灶性及組織學類型是腹膜后肉瘤復發的重要預測因子，腫瘤生長形態的多樣性及手術操作的無瘤技術也能夠影響腹膜后肉瘤復發，聯合器官切除被證明在經驗豐富的醫療中心實施安全有效。但當切除器官數目大于3個時，應引起注意，因為患者的圍手術期死亡率和并發癥發生率會顯著提高。
手術切除是治愈腹膜后肉瘤唯一的機會，經歷了從腫瘤單純切除到擴大切除以達到邊緣陰性的外科進展。放化療在復發中的作用尚不清楚[36-40]，在不明確的情況下，考慮到患者承受的大量毒性代價，不推薦作為降低腹膜后肉瘤復發的常規治療方案。
腹膜后肉瘤對外科醫生來說，是一個具有挑戰性的問題，但前瞻性數據的缺乏限制了我們對復發性因素的更好的理解。下一步希望能夠在醫院成立專業的肉瘤中心，通過多學科合作治療腹膜后肉瘤，這將對加深這種病態惡性腫瘤的認識并在其管理方面取得進展至關重要。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭錦輝撰寫論文，邱法波對文章給予修改和指導，查立超和何向陽檢索有關腹膜后肉瘤的文獻。
軟組織肉瘤是一類起源于間葉組織的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%[1]，位于腹膜后者更為少見；有15%~20%的軟組織肉瘤位于腹膜后，而這部分僅占全身腫瘤的0.2%[2]。腹膜后肉瘤的病理類型多達數十種，其中最常見的是脂肪肉瘤，約占50%，其次是平滑肌肉瘤（26%），局部復發（LR）和遠處轉移（DM）是腹膜后肉瘤治療后主要的失敗模式[3]。近年來，腹膜后肉瘤的發病率逐年提高，手術切除依然是最有效的治療方案。然而即便初次完全手術切除，仍有超過50%的腹膜后肉瘤患者會在5年內局部復發[4]。目前，關于腹膜后肉瘤復發的因素尚沒有明確的指南，筆者分析了多篇關于腹膜后肉瘤復發的文獻，旨在總結影響腹膜肉瘤后復發的預測因素。
1 組織學類型
肉瘤的組織學類型即病理類型代表腫瘤的獨特生物學特征[5-6]，決定了腫瘤的生長形態。脂肪肉瘤多呈膨脹性生長，而平滑肌肉瘤呈隱匿性、浸潤性生長。多項臨床研究通過分析數據得出，組織學能夠預測肉瘤復發的模式[7-9]、器官侵犯的可能性及復發的風險[10]。
腹膜后高分化脂肪肉瘤局部復發的風險很高，復發率在40%～60%之間，但是遠處轉移率相對較低[11]。與之相反的是，平滑肌肉瘤具有低風險的局部復發，較高的遠處轉移率卻是導致該類患者最常見的死亡原因[12]。去分化脂肪肉瘤則身兼平滑肌肉瘤和高分化脂肪肉瘤的缺點，既具有局部侵襲性，也具有遠處轉移的潛力[13]，是預后最差的組織學類型。了解不同肉瘤的組織學特點，有助于更準確的患者咨詢和指導手術方案的選擇，例如具有低局部復發和高遠處轉移風險的平滑肌肉瘤，首次手術時可以采取保守（單純切除腫瘤）的切除方案，但是對于需要局部和遠處都控制的去分化脂肪肉瘤，前期方法可以選擇連續器官切除術以降低它的復發風險[12]。
2 邊緣陰性切除
完整手術切除仍然是腹膜后肉瘤治療的主要手段[14]，并且是長期存活的唯一希望，切除過程中應嚴格遵守無瘤技術原則，無破裂、邊緣陰性的患者的腹部復發率相對降低[15]。與四肢肉瘤相比，腹膜后肉瘤切除術后復發率高的原因通常歸因于其特殊的解剖部位[16-18]，如重要的神經、血管結構和內臟器官限制了進行廣泛切除。近年來國內外專家們不斷摸索合理的手術方案，來最大程度地達到邊緣陰性切除，以此降低腹膜后肉瘤的復發率[19]。
擴大手術切除是否能降低腹膜后肉瘤的復發率？這仍然是一個備受爭議的話題，學術界主要爭論的焦點在于是否應切除相鄰和宏觀上無關的器官[20-21]。傳統學者認為，應該僅僅切除被腫瘤侵犯的器官，早期系列報道的5年局部無復發生存率在42%至59%之間[12]。另一派則提倡擴大性切除[22-23]，包括對腫瘤周圍正常組織內的未受累器官進行整體切除。
Bonvalot 等[17]報道了更具侵襲性手術的結果：系統切除未受累的毗鄰器官，以獲得腫瘤周圍正常組織（如四肢肉瘤中的肌肉）的邊緣，從而確保陰性邊緣，切除相鄰和未受累的器官包括結腸前部、腎臟和腰部肌肉后部，就像在肢體肉瘤手術切除腫瘤后再進行的系統切除；與單純的腫瘤切除相比，局部復發率降低了3.29倍。擴大切除后局部復發率似乎有了階梯式的下降，然而有學者[24]對二人的結果提出了質疑。對以上擴大切除方案，主要的反對意見是，Bonvalot的擴大切除是選擇性切除鄰近器官（主要是結腸、腎臟和腰肌），這些切除的器官有相對較低的器官侵犯率，而其他相鄰器官具有更大的被侵犯風險，如主要血管、神經、胰腺或十二指腸，則沒有被納入擴大切除的研究中。假使胰腺或十二指腸被肉瘤侵犯，采用胰十二指腸根治性切除術，患者術后并發癥的風險將會大大增加，由此得出的結論不能讓人信服。其次是在研究中有部分患者接受了放療和化療，進一步影響了結果，而且他們的研究中也沒有報道延長住院時間的并發癥發生情況。
當腹腔內眾多臟器與肉瘤相鄰時，是切除還是不切除？需要慎之又慎，不能采用“一刀切”式的手術方案，因為擴大手術切除雖然能使腹膜后肉瘤的局部復發和遠處轉移率降低，但患者的總體生存率并沒有明顯改觀，而且大大增加了術后并發癥以及圍手術期死亡風險[25]。考慮到擴大手術切除的腫瘤學益處可能有限，在腫瘤切除和保存重要結構之間需要進行合理的平衡，應選擇合適的手術方案使患者受到最大的獲益。
3 經驗豐富的醫療中心
醫療中心治療腹膜后肉瘤患者的數量也能夠影響復發[26-27]，由經驗豐富的肉瘤外科醫生進行手術則R0/R1切除率更高[28]，局部復發率更低。2014年法國肉瘤中心開展了一項回顧性研究[29]通過分析得出，在多因素分析中，外科醫生的專業化與局部復發獨立相關。專業的腹膜后肉瘤外科醫生具有多學科的技能和經驗，能夠更好地選擇可能進行完全切除的患者，實施聯合器官切除術。
改善肉瘤患者預后的重要時機是充分的首次治療，然而，大多數患者通常只在復發后或初次手術不充分后才轉診到專門的醫療中心就診，錯失了最佳的診療時機。罕見的肉瘤在經驗豐富的醫療中心就診，才能夠針對腹膜后肉瘤的每種組織學亞型進行前瞻性評估，從而制定“靈活”的個體治療方案。由于腹膜后肉瘤的體積巨大，需要聯合器官切除，因而沒有一個腹膜后肉瘤手術是相似的。盡管術前有既定的切除方案，但必須根據具體情況在術中作出臨時決定，這也可能是經驗豐富的醫院中心影響肉瘤復發的潛在原因之一。
4 聯合器官切除
腹膜后肉瘤的外科治療常涉及復雜的多器官切除，在過去的10年中，許多中心都提倡對附著器官進行腫瘤整體切除的根治性手術方法，目的是盡量減少邊緣陽性率和降低局部復發的風險。有研究[30]顯示，聯合器官切除與局部控制的改善有關，但隨著切除器官數目的增加，并發癥及圍手術期死亡風險也隨著增加。
在超過四分之一[31]的肉瘤附著器官中，即使在手術期間沒有懷疑侵襲，組織器官侵襲性也是存在的。有研究[31]通過分析118例行聯合器官切除的腹膜后肉瘤患者的數據后得出結論，相比單純為了獲得陰性邊緣而切除器官，在術中懷疑有腫瘤侵犯而切除的器官中，組織器官的侵襲更常見，這提示聯合器官切除術的效果與主觀有很大聯系。
5 其他因素
腫瘤大小是腹膜后肉瘤復發的預測因素之一，腫瘤直徑大于15 cm時[32]，局部和遠處復發的風險有所上升。對大量原發性和復發性腹膜后肉瘤患者的研究[33]顯示，單灶病患者的3年局部復發率為17.2%，多灶病患者為77.8%；即便在多元分析中，多病灶疾病仍可預測局部復發率增加。腫瘤分級是腫瘤的一個重要的生物學特點[34]，相比組織學而言，可能能更好地預測腹膜后肉瘤的復發。另外在分析預測復發患者的自身因素時，年齡作為一個混淆變量，單變量分析時能夠影響局部復發，但在多變量分析時，卻沒有顯示出二者的聯系[35]。
6 小結與展望
綜上所述，腫瘤大小、邊緣陰性切除、腫瘤分級、多灶性及組織學類型是腹膜后肉瘤復發的重要預測因子，腫瘤生長形態的多樣性及手術操作的無瘤技術也能夠影響腹膜后肉瘤復發，聯合器官切除被證明在經驗豐富的醫療中心實施安全有效。但當切除器官數目大于3個時，應引起注意，因為患者的圍手術期死亡率和并發癥發生率會顯著提高。
手術切除是治愈腹膜后肉瘤唯一的機會，經歷了從腫瘤單純切除到擴大切除以達到邊緣陰性的外科進展。放化療在復發中的作用尚不清楚[36-40]，在不明確的情況下，考慮到患者承受的大量毒性代價，不推薦作為降低腹膜后肉瘤復發的常規治療方案。
腹膜后肉瘤對外科醫生來說，是一個具有挑戰性的問題，但前瞻性數據的缺乏限制了我們對復發性因素的更好的理解。下一步希望能夠在醫院成立專業的肉瘤中心，通過多學科合作治療腹膜后肉瘤，這將對加深這種病態惡性腫瘤的認識并在其管理方面取得進展至關重要。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭錦輝撰寫論文，邱法波對文章給予修改和指導，查立超和何向陽檢索有關腹膜后肉瘤的文獻。