引用本文： 崔馳, 朱智, 王弼偲. 體外開窗技術治療EVAR術后內臟分支動脈區域主動脈夾層的技術要點. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1439-1444. doi: 10.7507/1007-9424.202208030 復制
目前腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）因其微創性、易操作性及良好效果已成為腹主動脈瘤的首選治療方案[1]。但EVAR同樣會存在一些術后并發癥，其中主動脈內膜撕裂導致新發夾層形成是較嚴重的并發癥之一，特別是累及重要分支動脈的夾層會導致相應臟器血供不足從而引發嚴重的后果。而內臟分支動脈區域主動脈夾層一直是腔內治療的禁區，因在修復主動脈破口的同時還要保證各內臟分支動脈的血流通暢性，一直是臨床治療的難點。而對于該類并發癥的治療方式目前臨床上常采用全主動脈置換術或去分支技術（內臟動脈搭橋+主動脈腔內修復術）等，但有手術創傷大、圍手術期并發癥多、死亡率高等問題[2-3]。成都市第三人民醫院普外介入血管中心（簡稱“我科”）將體外開窗技術應用到主動脈腔內修復術上，成功治療了EVAR術后內臟分支動脈區域主動脈夾層病例1例。現將體外開窗技術應用在EVAR上的優缺點、安全性和關鍵點進行解析。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，88歲，因“腹主動脈瘤術后5個月，腰背部疼痛5 d”入成都市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）。患者于5個月前曾因在我院行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查發現腹主動脈瘤（圖1a），在我院其他科室行腹主動脈瘤覆膜支架EVAR，術后復查CTA提示支架裸冠區出現新發夾層（圖1b）。夾層局限于降主動脈遠端及內臟分支動脈區域，患者無特殊不適。于術后1個月（圖1c）和術后3個月（圖1d）復查CTA可見夾層逐漸向近端逆撕，但進展緩慢，同時患者無特殊不適。5 d前患者出現腰背部及腹部疼痛，即來我院收住我科治療。既往及個人史：高血壓病史1年、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史1年，無糖尿病、心臟病等疾病史，無家族病、遺傳病史，無不良個人嗜好，除EVAR手術外無其他手術史。體格檢查無明顯陽性體征。入院初步診斷：① 主動脈夾層（Debackey Ⅲ型）；② EVAR術后；③ 高血壓2級、極高危；④ COPD。
圖1
示EAVR術前術后夾層變化的 CTA 圖像及 CT 橫斷面圖像
a：第1次術前腹主動脈瘤顯影清楚，主動脈未見夾層；b：EVAR術后可見主動脈夾層形成（白箭）；c、d：第1次手術后1個月、3個月隨訪可見夾層逐漸向上逆撕（白箭）；e、f：第2次入院夾層未見好轉，從主動脈弓部可見夾層影像（白箭）；g：第2次入院時腸系膜上動脈處可見內膜撕裂破口（白箭）
1.2 實驗室檢查
該患者入院常規行血常規、肝腎功能、凝血功能等指標檢查，均未見異常。
1.3 影像學檢查
主動脈全段CTA結果顯示：降主動脈近端至腹主動脈支架裸冠區主動脈可見長段主動脈夾層形成，夾層累及腹腔干、腸系膜上及左腎動脈（圖1e、1f）；腹腔干、雙腎動脈起自主動脈真腔；降主動脈可見多個破口形成，主要破口位于腸系膜上動脈開口側后方（圖1g）。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者完善心臟彩超、頸動脈彩超、胸部CT檢查后未見明顯異常，經多學科（麻醉科、心血管內科、呼吸內科等科室）術前評估患者一般狀況良好，肝腎功能、心功能、肺功能、凝血功能等均正常，手術耐受性好，可在全身麻醉下行手術治療。
1.4.2 手術可行性評估
① 患者的診斷明確，夾層進行性進展，具有手術指征。② 患者已行腹主動脈瘤EVAR手術，腹主動脈支架遠端右側到髂總動脈遠端，左側到髂外動脈，所以遠端做轉流的血管只有髂外動脈，故沒有良好的、直徑夠粗的正常血管做內臟分支動脈轉流，不適合去分支手術。③ 采用全主動脈置換處理需置換全部降主動脈及腹主動脈，手術創傷太大，患者不能承受。④ 全腔內技術只需事先體外在支架上開4個小孔，4個小孔對準腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈，即可實現腔內修復。⑤ 筆者所在團隊對累及內臟分支動脈區域的主動脈病變的腔內修復已有多例實施經驗，具有實施手術的條件。
1.5 術前討論
① 患者為老年女性，診斷為：主動脈夾層（DebackeyⅢ型），EVAR術后，高血壓2級、極高危，COPD。同時主動脈夾層在進行性進展，伴反復疼痛，具有手術指征。② 術前評估無明顯禁忌證，但因主動脈已安放過支架，血管條件不適合雜交手術，且全主動脈置換手術創傷太大。全腔內修復適合老年患者，同時無血管條件限制。③ 術前準備：仔細測量EVAR術前及術后主動脈解剖參數，需參照原血管直徑及支架后血管直徑，確定體外開窗主動脈覆膜支架的型號。同時根據現主動脈CTA結果制作3D打印模型（圖1d），于術中根據模型開孔。根據分支血管直徑準備相應覆膜小支架、裸支架、球囊，以及其他輔助耗材。④ 擬實施手術方案：先選用80 cm主動脈覆膜支架，根據3D打印模型開孔，將開孔對位內臟分支動脈開口處釋放主動脈支架并與原腹主動脈支架連接；再往上重疊釋放胸主動脈支架，完全修復主動脈夾層。⑤ 可能出現的問題及應對措施：其一，該手術最大的風險是在主體支架上開的孔不能正確對位相應分支血管，從而導致分支動脈被封堵。可以采用束徑技術，縮小主動脈支架直徑，讓其小于主動脈直徑，這樣就可在術中再次調整支架位置；其二，之前植入的腹主動脈支架裸冠因血管形態原因有向內回縮，可能會導致新支架體內移動受限，所以需要盡量一次定位準確，減少位置調整。
2 手術步驟
2.1 手術通路建立
患者取仰臥位，全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾。分別穿刺雙側股動脈和雙側肱動脈。右側股動脈預植入2把6F Abbott Perclose血管縫合器后，植入GORE 16F-40 cm親水涂層血管鞘；左側股動脈植入5F穿刺鞘；雙側肱動脈均植入Cook Flexor 7F-90 cm血管鞘。
2.2 造影明確夾層累及范圍及破口位置
于左側股動脈穿刺鞘，引入“金標”導管至降主動脈，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下造影見：降主動脈近端開始可見主動脈假腔影像（圖2a），假腔向下一直累及腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈；腹腔干、雙腎動脈起自主動脈真腔，腸系膜上動脈處可見破口；腹主動脈支架穩定，腹主動脈瘤隔絕良好，腹主動脈支架裸冠向內回縮。
圖2
示手術過程及術后復查結果
a：術中造影見破口位于內臟區域（白箭）；b：3D打印模型；c：超選腹腔干動脈；d：超選腸系膜上動脈；e：超選右腎動脈；f：術后造影見降主動脈夾層消失；g：術后3個月復查主動脈CTA見主動脈支架穩定、內臟分支動脈血流通暢，主動脈夾層隔絕良好
2.3 體外制備開窗主動脈覆膜支架
① 體外在3D打印模型（圖2b）內釋放Ankura 24 mm×80 mm主動脈覆膜支架，根據3D打印模型上的孔位分別于支架上開窗（腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙腎動脈），腹腔干動脈、腸系膜上動脈及右腎動脈窗孔直徑比對應分支動脈直徑小1 mm，左腎動脈窗口比左腎動脈直徑大1 mm。② 于每個窗孔縫上0.035inch 系統彈簧圈做術中顯影標記。③ 使用束徑技術將主動脈覆膜支架直徑縮小30%，用生理鹽水清洗后再將支架收回支架釋放系統。
2.4 體內釋放制備好的主動脈覆膜支架，并重建內臟分支動脈
① 經右側股動脈引入制備好的主動脈覆膜支架，DSA造影下將支架第一個彈簧圈標記定位在腹腔干動脈，逐步釋放主體支架直到第一個窗口打開為止。從右肱動脈血管鞘，引入Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲超選腹腔干動脈（圖2c），進入腹腔干動脈后置換 cook amplatz導絲備用。② 再逐步釋放主體支架、打開第二窗口，從左側肱動脈血管鞘，引入Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲超選腸系膜上動脈（圖2d），超選成功后，置換cook amplatz導絲備用。③ 通過2根cook amplatz導絲，分別引入6 mm×40 mm的球囊，加壓球囊幫助固定主體支架后，逐步釋放完整個主體支架。④ 從左側股動脈血管鞘引入6F 55 cm長鞘，用Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲從下超選右腎動脈（圖2e），用5 mm球囊預擴，植入5 mm×24 mm裸支架。⑤ 腸系膜上動脈植入6 mm×25 mm Viabahn覆膜支架后重疊釋放6 mm×24 mm裸支架。⑥ 從左鎖骨下動脈開口以遠降主動脈近端植入30 mm×200 mm胸主動脈覆膜支架，并與24 mm×80 mm主體支架相連。⑦ DSA造影（圖2f）見：主體支架穩定，降主動脈夾層消失；腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈血流通暢，腸系膜上動脈處可見少量造影劑外滲。
3 術后過程
患者手術順利，手術耗時5 h，術中出血約100 mL。ICU留觀時間為1 d，于術后1周出院。術后無嚴重并發癥（如脊髓缺血、肝腎功能不全、感染、下肢缺血、穿刺點假性動脈瘤等）發生。術后3個月復查主動脈CTA（圖2g）：主動脈覆膜支架及分支支架穩定，腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈血流通暢；主動脈假腔明顯縮小、吸收；腸系膜上動脈處內漏明顯減小。繼續隨訪。
4 討論
腹主動脈EVAR術后并發癥的處理一直是臨床關注的焦點，尤其是發生在內臟分支動脈區域的并發癥，在治療疾病的同時保護好內臟分支動脈是腔內治療的難點。目前臨床上對于該區域主動脈疾病，傳統采用全主動脈置換術或去分支技術（內臟動脈搭橋+主動脈腔內修復術）等方式處理。但本例患者已經施行過EVAR手術，雙側髂總動脈已被支架覆蓋，髂外動脈血管條件差，不適合行雜交手術，而全主動脈置換對于老年人的創傷太大。隨著技術的進步和材料的發展，腔內修復技術因其有效避免了開放手術導致的主動脈鄰近臟器的損傷、大量出血和輸血、感染等問題，有效降低患者的圍手術期死亡率[4]，逐漸成為需要重建分支動脈的主動脈病變的研究熱點[5]。
目前，內臟分支動脈區域腔內重建分支的方法主要包括煙囪支架技術、平行支架技術、開窗支架技術和分支支架技術[6-7]。① 煙囪支架技術因簡單便捷，常用于累及腎動脈的腹主動脈瘤。但煙囪技術常規只能處理1～2支分支動脈，同時煙囪支架與主動脈支架及主動脈間存在間隙，術后Ⅰ型內漏發生率高[8]，分支支架越多則內漏發生率越高[9]。同時分支支架也有被主動脈支架壓閉的風險，目前臨床上應用受限，多用于急診。② 平行支架技術是煙囪支架技術的延伸，即在一個主體支架內，平行并列釋放多個分支支架分別對應不同分支動脈，以保證分支血供，也叫“八爪魚技術”。相比煙囪技術，平行支架技術能同時處理多支分支動脈，能實現全腔內治療。但是該技術的支架穩定全靠分支支架間的內支撐力，而擁擠在一起，遠期支架穩定性差，同時該手術方式改變了患者的血管解剖形態，遠期一旦出現并發癥，再處理困難。所以平行支架技術更適用于開放手術風險高并且破裂風險高的患者[10]。③ 體外開窗技術是根據術前測量結果，在支架上預留對應分支血管的開口、開槽等，術中在主支架釋放后從預置窗孔選入分支血管并且釋放支架，或者經槽口對應分支血管。所以體外開窗技術并沒有改變主動脈解剖結構，遠期并發癥會更少。同時體外開窗技術的每個窗口只對應一個分支支架，與煙囪支架技術、平行支架技術有多個分支支架擠在一起相比內漏風險顯著降低[11]。開窗窗口內嵌分支支架，也會讓整個支架系統更加穩定。④ 在開窗技術基礎上還衍生出分支支架技術，即在窗口上縫上了2～3 mm分支血管，這樣有益于增加分支動脈支架錨定的長度、減少內漏的發生。但是分支打開需要充分的空間，對患者主動脈血管粗細有更高要求，否則有導致分支支架受壓或不能打開分支的風險[12]。
本例病例選用體外開窗技術的原因：① 患者系EVAR術后，右髂總及左髂外動脈已植入支架，只剩右髂外動脈可做轉流，而髂外動脈相對較細且動脈斑塊較多，不適合選用去分支技術。② 內膜撕裂部位于腸系膜上動脈與右腎動脈間，該部位主動脈血管扭曲，特別是右腎動脈開口已完全扭曲向下，同時該部位主動脈直徑較小，不適合分支支架技術。③ 患者病變部位涉及4支分支動脈，需重建血管較多，不適合煙囪技術。④ 患者夾層破口主要涉及腸系膜上動脈，而腹腔干動脈及雙腎動脈血管正常。所以對于腹腔干動脈，特別是左腎動脈窗孔可開大一些，有利于減少對位要求，降低手術難度，提高手術成功率。
體外開窗技術將腔內技術向傳統的手術禁區邁進了一步，初步實現了主動脈疾病全腔內治療，但仍然存在有諸多問題。① 窗孔對位準確是手術是否成功的關鍵，特別是多個窗孔同時精準對位，是手術難點。本病例首先于術前打印1∶1比例的內臟分支動脈區域的3D血管模型，再將支架于模型內釋放，模擬支架在血管內釋放后的形態。然后根據3D模型開窗孔，保證了支架窗口與血管分支能精準對位。其次，對本病例還采用了束徑技術，即把支架的直徑縮小30%左右，這樣支架在體內釋放時處于半釋放狀態，且支架小于血管直徑，支架可在血管內上下移動及左右旋轉，可實現多次定位及調整。最后當每個窗孔與分支動脈通過導絲或者球囊相連后，才去掉束徑完全釋放。上面3個技術的應用，最終保證每個窗孔與分支動脈的精準定位。② 為減少分支支架遠期出現閉塞，分支支架直徑的選擇非常重要[13]，不能僅考慮近端分支動脈開口直徑，一定要參考分支動脈遠端血管直徑，讓支架與血管交界處平順。③ 截癱是主動脈腔內修復術的嚴重并發癥之一[14]，尤其是對長段病變進行處理。本病例主動脈支架覆蓋了全部降主動脈和腹主動脈，發生截癱風險高。筆者團隊并沒有常規腦脊液引流預防截癱，而是采用分期手術，兩次手術時間間隔近6個月，給側支循環代償及適應時間。同時盡量保護每一根分支動脈的血流通暢，特別是對左鎖骨下動脈的保護[15]。與常規主動脈腔內修復術不同，筆者團隊術中一直維持較高血壓，保證脊髓動脈灌注。④ 本病例術后可見輕度內漏形成，考慮為分支動脈支架與窗孔間縫隙造成。所以對于靠近內膜破口或者動脈瘤的窗孔，可在窗孔上縫上 2 cm左右的內分支來增加同分支支架的錨定區，減少內漏發生率。本病例經過術后3個月隨訪，可見內漏明顯減少，所以暫時不需進一步干預。
體外開窗技術治療主動脈內臟分支動脈區域夾層具有無需定制特殊材料、適用范圍廣、拓寬夾層腔內治療手段、手術時間短、創傷小，恢復快、圍手術期并發癥發生率/死亡率低、術中不用阻斷內臟動脈血流、減少靶器官并發癥等優點。同時血管3D打印技術及束徑技術能顯著提高開窗對位的準確性，保證手術成功。但該技術操作比較復雜，臨床應用樣本量較小，病例隨訪時間較短，中遠期療效有待觀察。
重要聲明：
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔馳，手術方案設計；崔馳、王弼偲、朱智，手術操作；崔馳、朱智，文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審批，批文編號：成都三院倫［2019］T-46]。
目前腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）因其微創性、易操作性及良好效果已成為腹主動脈瘤的首選治療方案[1]。但EVAR同樣會存在一些術后并發癥，其中主動脈內膜撕裂導致新發夾層形成是較嚴重的并發癥之一，特別是累及重要分支動脈的夾層會導致相應臟器血供不足從而引發嚴重的后果。而內臟分支動脈區域主動脈夾層一直是腔內治療的禁區，因在修復主動脈破口的同時還要保證各內臟分支動脈的血流通暢性，一直是臨床治療的難點。而對于該類并發癥的治療方式目前臨床上常采用全主動脈置換術或去分支技術（內臟動脈搭橋+主動脈腔內修復術）等，但有手術創傷大、圍手術期并發癥多、死亡率高等問題[2-3]。成都市第三人民醫院普外介入血管中心（簡稱“我科”）將體外開窗技術應用到主動脈腔內修復術上，成功治療了EVAR術后內臟分支動脈區域主動脈夾層病例1例。現將體外開窗技術應用在EVAR上的優缺點、安全性和關鍵點進行解析。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，88歲，因“腹主動脈瘤術后5個月，腰背部疼痛5 d”入成都市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）。患者于5個月前曾因在我院行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查發現腹主動脈瘤（圖1a），在我院其他科室行腹主動脈瘤覆膜支架EVAR，術后復查CTA提示支架裸冠區出現新發夾層（圖1b）。夾層局限于降主動脈遠端及內臟分支動脈區域，患者無特殊不適。于術后1個月（圖1c）和術后3個月（圖1d）復查CTA可見夾層逐漸向近端逆撕，但進展緩慢，同時患者無特殊不適。5 d前患者出現腰背部及腹部疼痛，即來我院收住我科治療。既往及個人史：高血壓病史1年、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史1年，無糖尿病、心臟病等疾病史，無家族病、遺傳病史，無不良個人嗜好，除EVAR手術外無其他手術史。體格檢查無明顯陽性體征。入院初步診斷：① 主動脈夾層（Debackey Ⅲ型）；② EVAR術后；③ 高血壓2級、極高危；④ COPD。
圖1
示EAVR術前術后夾層變化的 CTA 圖像及 CT 橫斷面圖像
a：第1次術前腹主動脈瘤顯影清楚，主動脈未見夾層；b：EVAR術后可見主動脈夾層形成（白箭）；c、d：第1次手術后1個月、3個月隨訪可見夾層逐漸向上逆撕（白箭）；e、f：第2次入院夾層未見好轉，從主動脈弓部可見夾層影像（白箭）；g：第2次入院時腸系膜上動脈處可見內膜撕裂破口（白箭）
1.2 實驗室檢查
該患者入院常規行血常規、肝腎功能、凝血功能等指標檢查，均未見異常。
1.3 影像學檢查
主動脈全段CTA結果顯示：降主動脈近端至腹主動脈支架裸冠區主動脈可見長段主動脈夾層形成，夾層累及腹腔干、腸系膜上及左腎動脈（圖1e、1f）；腹腔干、雙腎動脈起自主動脈真腔；降主動脈可見多個破口形成，主要破口位于腸系膜上動脈開口側后方（圖1g）。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者完善心臟彩超、頸動脈彩超、胸部CT檢查后未見明顯異常，經多學科（麻醉科、心血管內科、呼吸內科等科室）術前評估患者一般狀況良好，肝腎功能、心功能、肺功能、凝血功能等均正常，手術耐受性好，可在全身麻醉下行手術治療。
1.4.2 手術可行性評估
① 患者的診斷明確，夾層進行性進展，具有手術指征。② 患者已行腹主動脈瘤EVAR手術，腹主動脈支架遠端右側到髂總動脈遠端，左側到髂外動脈，所以遠端做轉流的血管只有髂外動脈，故沒有良好的、直徑夠粗的正常血管做內臟分支動脈轉流，不適合去分支手術。③ 采用全主動脈置換處理需置換全部降主動脈及腹主動脈，手術創傷太大，患者不能承受。④ 全腔內技術只需事先體外在支架上開4個小孔，4個小孔對準腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈，即可實現腔內修復。⑤ 筆者所在團隊對累及內臟分支動脈區域的主動脈病變的腔內修復已有多例實施經驗，具有實施手術的條件。
1.5 術前討論
① 患者為老年女性，診斷為：主動脈夾層（DebackeyⅢ型），EVAR術后，高血壓2級、極高危，COPD。同時主動脈夾層在進行性進展，伴反復疼痛，具有手術指征。② 術前評估無明顯禁忌證，但因主動脈已安放過支架，血管條件不適合雜交手術，且全主動脈置換手術創傷太大。全腔內修復適合老年患者，同時無血管條件限制。③ 術前準備：仔細測量EVAR術前及術后主動脈解剖參數，需參照原血管直徑及支架后血管直徑，確定體外開窗主動脈覆膜支架的型號。同時根據現主動脈CTA結果制作3D打印模型（圖1d），于術中根據模型開孔。根據分支血管直徑準備相應覆膜小支架、裸支架、球囊，以及其他輔助耗材。④ 擬實施手術方案：先選用80 cm主動脈覆膜支架，根據3D打印模型開孔，將開孔對位內臟分支動脈開口處釋放主動脈支架并與原腹主動脈支架連接；再往上重疊釋放胸主動脈支架，完全修復主動脈夾層。⑤ 可能出現的問題及應對措施：其一，該手術最大的風險是在主體支架上開的孔不能正確對位相應分支血管，從而導致分支動脈被封堵。可以采用束徑技術，縮小主動脈支架直徑，讓其小于主動脈直徑，這樣就可在術中再次調整支架位置；其二，之前植入的腹主動脈支架裸冠因血管形態原因有向內回縮，可能會導致新支架體內移動受限，所以需要盡量一次定位準確，減少位置調整。
2 手術步驟
2.1 手術通路建立
患者取仰臥位，全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾。分別穿刺雙側股動脈和雙側肱動脈。右側股動脈預植入2把6F Abbott Perclose血管縫合器后，植入GORE 16F-40 cm親水涂層血管鞘；左側股動脈植入5F穿刺鞘；雙側肱動脈均植入Cook Flexor 7F-90 cm血管鞘。
2.2 造影明確夾層累及范圍及破口位置
于左側股動脈穿刺鞘，引入“金標”導管至降主動脈，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下造影見：降主動脈近端開始可見主動脈假腔影像（圖2a），假腔向下一直累及腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈；腹腔干、雙腎動脈起自主動脈真腔，腸系膜上動脈處可見破口；腹主動脈支架穩定，腹主動脈瘤隔絕良好，腹主動脈支架裸冠向內回縮。
圖2
示手術過程及術后復查結果
a：術中造影見破口位于內臟區域（白箭）；b：3D打印模型；c：超選腹腔干動脈；d：超選腸系膜上動脈；e：超選右腎動脈；f：術后造影見降主動脈夾層消失；g：術后3個月復查主動脈CTA見主動脈支架穩定、內臟分支動脈血流通暢，主動脈夾層隔絕良好
2.3 體外制備開窗主動脈覆膜支架
① 體外在3D打印模型（圖2b）內釋放Ankura 24 mm×80 mm主動脈覆膜支架，根據3D打印模型上的孔位分別于支架上開窗（腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙腎動脈），腹腔干動脈、腸系膜上動脈及右腎動脈窗孔直徑比對應分支動脈直徑小1 mm，左腎動脈窗口比左腎動脈直徑大1 mm。② 于每個窗孔縫上0.035inch 系統彈簧圈做術中顯影標記。③ 使用束徑技術將主動脈覆膜支架直徑縮小30%，用生理鹽水清洗后再將支架收回支架釋放系統。
2.4 體內釋放制備好的主動脈覆膜支架，并重建內臟分支動脈
① 經右側股動脈引入制備好的主動脈覆膜支架，DSA造影下將支架第一個彈簧圈標記定位在腹腔干動脈，逐步釋放主體支架直到第一個窗口打開為止。從右肱動脈血管鞘，引入Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲超選腹腔干動脈（圖2c），進入腹腔干動脈后置換 cook amplatz導絲備用。② 再逐步釋放主體支架、打開第二窗口，從左側肱動脈血管鞘，引入Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲超選腸系膜上動脈（圖2d），超選成功后，置換cook amplatz導絲備用。③ 通過2根cook amplatz導絲，分別引入6 mm×40 mm的球囊，加壓球囊幫助固定主體支架后，逐步釋放完整個主體支架。④ 從左側股動脈血管鞘引入6F 55 cm長鞘，用Cordis 5F椎動脈導管配合0.035inch導絲從下超選右腎動脈（圖2e），用5 mm球囊預擴，植入5 mm×24 mm裸支架。⑤ 腸系膜上動脈植入6 mm×25 mm Viabahn覆膜支架后重疊釋放6 mm×24 mm裸支架。⑥ 從左鎖骨下動脈開口以遠降主動脈近端植入30 mm×200 mm胸主動脈覆膜支架，并與24 mm×80 mm主體支架相連。⑦ DSA造影（圖2f）見：主體支架穩定，降主動脈夾層消失；腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈血流通暢，腸系膜上動脈處可見少量造影劑外滲。
3 術后過程
患者手術順利，手術耗時5 h，術中出血約100 mL。ICU留觀時間為1 d，于術后1周出院。術后無嚴重并發癥（如脊髓缺血、肝腎功能不全、感染、下肢缺血、穿刺點假性動脈瘤等）發生。術后3個月復查主動脈CTA（圖2g）：主動脈覆膜支架及分支支架穩定，腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈血流通暢；主動脈假腔明顯縮小、吸收；腸系膜上動脈處內漏明顯減小。繼續隨訪。
4 討論
腹主動脈EVAR術后并發癥的處理一直是臨床關注的焦點，尤其是發生在內臟分支動脈區域的并發癥，在治療疾病的同時保護好內臟分支動脈是腔內治療的難點。目前臨床上對于該區域主動脈疾病，傳統采用全主動脈置換術或去分支技術（內臟動脈搭橋+主動脈腔內修復術）等方式處理。但本例患者已經施行過EVAR手術，雙側髂總動脈已被支架覆蓋，髂外動脈血管條件差，不適合行雜交手術，而全主動脈置換對于老年人的創傷太大。隨著技術的進步和材料的發展，腔內修復技術因其有效避免了開放手術導致的主動脈鄰近臟器的損傷、大量出血和輸血、感染等問題，有效降低患者的圍手術期死亡率[4]，逐漸成為需要重建分支動脈的主動脈病變的研究熱點[5]。
目前，內臟分支動脈區域腔內重建分支的方法主要包括煙囪支架技術、平行支架技術、開窗支架技術和分支支架技術[6-7]。① 煙囪支架技術因簡單便捷，常用于累及腎動脈的腹主動脈瘤。但煙囪技術常規只能處理1～2支分支動脈，同時煙囪支架與主動脈支架及主動脈間存在間隙，術后Ⅰ型內漏發生率高[8]，分支支架越多則內漏發生率越高[9]。同時分支支架也有被主動脈支架壓閉的風險，目前臨床上應用受限，多用于急診。② 平行支架技術是煙囪支架技術的延伸，即在一個主體支架內，平行并列釋放多個分支支架分別對應不同分支動脈，以保證分支血供，也叫“八爪魚技術”。相比煙囪技術，平行支架技術能同時處理多支分支動脈，能實現全腔內治療。但是該技術的支架穩定全靠分支支架間的內支撐力，而擁擠在一起，遠期支架穩定性差，同時該手術方式改變了患者的血管解剖形態，遠期一旦出現并發癥，再處理困難。所以平行支架技術更適用于開放手術風險高并且破裂風險高的患者[10]。③ 體外開窗技術是根據術前測量結果，在支架上預留對應分支血管的開口、開槽等，術中在主支架釋放后從預置窗孔選入分支血管并且釋放支架，或者經槽口對應分支血管。所以體外開窗技術并沒有改變主動脈解剖結構，遠期并發癥會更少。同時體外開窗技術的每個窗口只對應一個分支支架，與煙囪支架技術、平行支架技術有多個分支支架擠在一起相比內漏風險顯著降低[11]。開窗窗口內嵌分支支架，也會讓整個支架系統更加穩定。④ 在開窗技術基礎上還衍生出分支支架技術，即在窗口上縫上了2～3 mm分支血管，這樣有益于增加分支動脈支架錨定的長度、減少內漏的發生。但是分支打開需要充分的空間，對患者主動脈血管粗細有更高要求，否則有導致分支支架受壓或不能打開分支的風險[12]。
本例病例選用體外開窗技術的原因：① 患者系EVAR術后，右髂總及左髂外動脈已植入支架，只剩右髂外動脈可做轉流，而髂外動脈相對較細且動脈斑塊較多，不適合選用去分支技術。② 內膜撕裂部位于腸系膜上動脈與右腎動脈間，該部位主動脈血管扭曲，特別是右腎動脈開口已完全扭曲向下，同時該部位主動脈直徑較小，不適合分支支架技術。③ 患者病變部位涉及4支分支動脈，需重建血管較多，不適合煙囪技術。④ 患者夾層破口主要涉及腸系膜上動脈，而腹腔干動脈及雙腎動脈血管正常。所以對于腹腔干動脈，特別是左腎動脈窗孔可開大一些，有利于減少對位要求，降低手術難度，提高手術成功率。
體外開窗技術將腔內技術向傳統的手術禁區邁進了一步，初步實現了主動脈疾病全腔內治療，但仍然存在有諸多問題。① 窗孔對位準確是手術是否成功的關鍵，特別是多個窗孔同時精準對位，是手術難點。本病例首先于術前打印1∶1比例的內臟分支動脈區域的3D血管模型，再將支架于模型內釋放，模擬支架在血管內釋放后的形態。然后根據3D模型開窗孔，保證了支架窗口與血管分支能精準對位。其次，對本病例還采用了束徑技術，即把支架的直徑縮小30%左右，這樣支架在體內釋放時處于半釋放狀態，且支架小于血管直徑，支架可在血管內上下移動及左右旋轉，可實現多次定位及調整。最后當每個窗孔與分支動脈通過導絲或者球囊相連后，才去掉束徑完全釋放。上面3個技術的應用，最終保證每個窗孔與分支動脈的精準定位。② 為減少分支支架遠期出現閉塞，分支支架直徑的選擇非常重要[13]，不能僅考慮近端分支動脈開口直徑，一定要參考分支動脈遠端血管直徑，讓支架與血管交界處平順。③ 截癱是主動脈腔內修復術的嚴重并發癥之一[14]，尤其是對長段病變進行處理。本病例主動脈支架覆蓋了全部降主動脈和腹主動脈，發生截癱風險高。筆者團隊并沒有常規腦脊液引流預防截癱，而是采用分期手術，兩次手術時間間隔近6個月，給側支循環代償及適應時間。同時盡量保護每一根分支動脈的血流通暢，特別是對左鎖骨下動脈的保護[15]。與常規主動脈腔內修復術不同，筆者團隊術中一直維持較高血壓，保證脊髓動脈灌注。④ 本病例術后可見輕度內漏形成，考慮為分支動脈支架與窗孔間縫隙造成。所以對于靠近內膜破口或者動脈瘤的窗孔，可在窗孔上縫上 2 cm左右的內分支來增加同分支支架的錨定區，減少內漏發生率。本病例經過術后3個月隨訪，可見內漏明顯減少，所以暫時不需進一步干預。
體外開窗技術治療主動脈內臟分支動脈區域夾層具有無需定制特殊材料、適用范圍廣、拓寬夾層腔內治療手段、手術時間短、創傷小，恢復快、圍手術期并發癥發生率/死亡率低、術中不用阻斷內臟動脈血流、減少靶器官并發癥等優點。同時血管3D打印技術及束徑技術能顯著提高開窗對位的準確性，保證手術成功。但該技術操作比較復雜，臨床應用樣本量較小，病例隨訪時間較短，中遠期療效有待觀察。
重要聲明：
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔馳，手術方案設計；崔馳、王弼偲、朱智，手術操作；崔馳、朱智，文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審批，批文編號：成都三院倫［2019］T-46]。
