引用本文： 李昱驥, 王科偉, 周建平, 孔凡民, 田雨霖, 董明. 胰腺血管活性腸肽瘤3例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 633-634. doi: 10.7507/1007-9424.20140152 復制
胰腺血管活性腸肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIPoma）是一種罕見的胰腺內分泌腫瘤，目前國內多為單個病例報道。現收集我院1991年11月至2010年2月期間收治的3例胰腺VIPoma患者，分析其臨床資料，總結其診斷與治療經驗。
1 臨床資料
病例1，女，43歲。周期發作性水樣瀉13個月，腹瀉嚴重時10～15次/d。血清鉀最低1.1 mmol/L，胃酸pH 6.0。B超示胰頭部弱回聲實質性腫物，似有包膜。腹部CT見胰頭部4.5 cm×5.0 cm×5.0 cm大腫物，與鄰近組織界限不清。臨床診斷：胰腺VIPoma。給予糾正水電解質紊亂，口服鴉片酊及消炎痛，控制飲食量，腹瀉癥狀緩解。血清鉀上升至3.2 mmol/L，于住院26 d后手術治療。術中見腫瘤位于胰頭部，5.0 cm×6.0 cm×4.5 cm大，腫物包膜完整，表面血管豐富，與十二指腸及腸系膜上靜脈關系密切。行胰十二指腸切除術，術后當天腹瀉減至3次，術后3 d腹瀉停止，術后5 d血清鉀恢復至正常范圍。術后33 d痊愈出院。術后隨訪3年無腫瘤復發。病理診斷：胰腺VIPoma。
病例2，男，73歲。以水樣腹瀉伴下肢無力2個月住院。腹瀉嚴重時達10余次/d，血清鉀最低1.9 mmol/L，血漿血管活性腸肽（VIP）6 214 ng/L，胃酸pH 4.0。B超示胰腺頭頸部實質性弱回聲，邊緣不規整，肝右葉可疑有轉移灶。CT提示胰腺頭頸部實質性腫物并伴肝轉移性病灶。臨床診斷：胰腺頭頸部VIPoma、肝轉移。糾正水電解質紊亂，奧曲肽0.1 mg皮下注射，腹瀉次數及便量明顯減少。于住院后14 d手術治療。肝臟可觸及多發性結節，腫瘤位于胰腺頭頸部，可活動，腫瘤大小約4 cm×5 cm×5 cm。行胰腺頭頸部切除，并于肝左葉及肝右葉摘除直徑0.3～0.5 cm轉移性病灶6枚。術后腹瀉癥狀緩解。術后20 d出院。病理診斷：胰腺VIPoma、肝轉移癌。患者術后4個月再次出現大量水樣腹瀉，應用奧曲肽可緩解癥狀，檢查證實肝臟再發轉移病灶，先后3次手術摘除肝臟轉移性病灶，術后腹瀉癥狀均暫時緩解。但終因腹瀉無法控制，于第1次手術后3.5年死于嚴重的水電解質紊亂。
病例3，男，63歲。間斷性水樣腹瀉7個月，每日達10余次，曾診斷“低血容量休克、低鉀血癥”給予對癥支持治療，后用奧曲肽腹瀉癥狀明顯緩解。入院當日血清鉀3.2 mmol/L，血漿VIP 600 ng/L，胃酸pH值7.0。B超示胰腺鉤突低回聲區，輪廓清晰。增強CT雙期掃描胰頭部形態飽滿，密度不均，增強后胰頭部可見類圓形強化影。肝臟內可見數個類圓形低密度灶。臨床診斷：胰頭部VIPoma、肝轉移。入院后經輸液糾正水電解質紊亂、間斷應用奧曲肽后全身情況明顯改善。于入院后45 d行手術探查，見肝臟有多發結節性病變，腫瘤位于胰頭部，5 cm×4 cm×4 cm大小，堅硬固定，浸及腸系膜上靜脈，無法根治切除，于肝臟切取一結節性病灶。術中快速病理診斷：肝臟轉移癌，結合臨床診斷VIPoma肝轉移。術后未發生并發癥，應用奧曲肽水樣瀉可以控制，術后20 d出院。術后2.5年間斷應用奧曲肽，腹瀉可控制。
2 討論
VIPoma患者外周血漿和腫瘤組織中VIP水平升高，比較罕見，國外報道年發病率為（0.2～1.0）/100萬人[1]。
2.1 VIPoma的臨床表現
VIPoma最常見的臨床癥狀是由胰島D1細胞分泌大量的VIP引起周期性發作的水樣瀉。應用腸道消炎或止瀉藥物治療多無效果。由于大量水樣瀉，丟失鉀離子而致低鉀血癥。王科偉等[2]報道的25例中21例（84%）有低鉀血癥。本組3例均有低鉀血癥。VIP可抑制胃酸分泌，大部分患者表現為低胃酸或無胃酸。本組3例均檢測胃酸pH值，其中病例3為胃酸缺乏，另外2例為低胃酸。臨床上稱水樣瀉、低鉀血癥和無或低胃酸為VIPoma三聯征，需慎重對待[3]。
2.2 VIPoma的診斷
2.2.1 VIPoma的定性診斷
血漿VIP檢測是VIPoma定性診斷的重要依據。文獻[3]報道，正常人血漿VIP值為0～190 ng/L，若＞200 ng/L有定性診斷價值。曾我淳[1]報道181例胰腺VIPoma中116例（64%）有高VIP血癥。本組3例中有2例檢測血漿VIP均為高值。由于VIPoma并非持續性分泌VIP，對于陰性病例亦不能輕易排除診斷。檢測血漿VIP還可以作為判定腫瘤切除是否徹底、術后腫瘤有無復發以及藥物治療是否有效的依據。
2.2.2 VIPoma的定位診斷
VIPoma多發生于胰腺內，亦可發生于腎上腺及神經母細胞。對VIPoma定位診斷十分重要，臨床上首選B超檢查，本組3例均行B超檢查發現病變位于胰腺內，1例疑似有肝轉移。CT是VIPoma定位診斷的重要檢查方法，薄層增強CT掃描可以提供更多參考，并對術式選擇有重要指導意義。王科偉等[2]報道的25例中22例行增強CT檢查，有19例（86.4%）發現病變，18例（81.8%）確定病變位于胰腺。本組3例均行CT檢查發現病變位于胰腺內，2例肝轉移，均得到手術證實。目前還有其他的方法應用于VIPoma的診斷，如Dadan等[4]推薦應用內鏡超聲。而MRI被認為對于小的內分泌腫瘤敏感性高于CT [5]。
2.2.3 VIPoma良惡性的判斷
胰腺內分泌腫瘤的良惡性鑒別主要依靠腫瘤的生物學行為，即有無轉移或浸潤周圍組織。曾我淳[1]報道胰腺VIPoma 181例中117例（65%）為惡性，來診時101例（56%）已有轉移，其中肝轉移87例（86%）。王科偉等[2]報道25例中惡性9例（36%）。本組3例中2例為惡性，來診時已有肝轉移。
2.3 VIPoma的治療
VIPoma定性及定位診斷明確后，首先應改善全身狀態，控制腹瀉，糾正脫水及低鉀血癥。手術是VIPoma的首選治療方法，手術應盡量切除原發病灶、周圍淋巴結及肝轉移灶。因約有10% VIPoma位于胰腺外，若手術中于胰腺內未發現腫瘤時，應探查腸系膜根部、腎上腺和自膈肌至膀胱的交感神經系統分布區等部位[6]。本組3例原發病灶均位于胰腺內且為單發腫瘤。術式選擇取決于腫瘤的性質、位置和范圍，由于術中難以判斷腫瘤界限，且VIPoma惡性比例高，故盡量避免行單純腫瘤摘除術[7]。惡性者術中發現轉移或浸潤周圍組織，在原發病灶能徹底切除的情況下，應一并切除轉移灶。本組中病例2胰頭部VIPoma行原發腫瘤及肝臟轉移結節摘除，術后腹瀉緩解，4個月后證實肝轉移灶再發，又多次行肝轉移病灶摘除術，雖然術后均有一度腹瀉癥狀緩解，后終因水電解質嚴重紊亂于第1次手術后3.5年死亡。胰腺VIPoma 50%～70%為惡性，確診時多已發生轉移[8]。對于術后腫瘤再發還應考慮手術治療，以緩解癥狀。本組病例2先后4次手術治療。對于不適合手術治療的肝轉移灶，可行乙醇注射、介入栓塞或射頻消融，可有效地縮小轉移灶，控制其生長[9]。惡性胰腺內分泌腫瘤對化療并不敏感，但可通過應用生長抑素緩解臨床癥狀[10]。
2.4 VIPoma的預后
從VIPoma預后來看，惡性VIPoma原發病灶及轉移病灶可以徹底切除者可長期存活。曾我淳[1]報道惡性VIPoma切除術后5年存活率為60%，廣泛轉移的VIPoma預后較差，多死于確診或術后12～52個月。
胰腺血管活性腸肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIPoma）是一種罕見的胰腺內分泌腫瘤，目前國內多為單個病例報道。現收集我院1991年11月至2010年2月期間收治的3例胰腺VIPoma患者，分析其臨床資料，總結其診斷與治療經驗。
1 臨床資料
病例1，女，43歲。周期發作性水樣瀉13個月，腹瀉嚴重時10～15次/d。血清鉀最低1.1 mmol/L，胃酸pH 6.0。B超示胰頭部弱回聲實質性腫物，似有包膜。腹部CT見胰頭部4.5 cm×5.0 cm×5.0 cm大腫物，與鄰近組織界限不清。臨床診斷：胰腺VIPoma。給予糾正水電解質紊亂，口服鴉片酊及消炎痛，控制飲食量，腹瀉癥狀緩解。血清鉀上升至3.2 mmol/L，于住院26 d后手術治療。術中見腫瘤位于胰頭部，5.0 cm×6.0 cm×4.5 cm大，腫物包膜完整，表面血管豐富，與十二指腸及腸系膜上靜脈關系密切。行胰十二指腸切除術，術后當天腹瀉減至3次，術后3 d腹瀉停止，術后5 d血清鉀恢復至正常范圍。術后33 d痊愈出院。術后隨訪3年無腫瘤復發。病理診斷：胰腺VIPoma。
病例2，男，73歲。以水樣腹瀉伴下肢無力2個月住院。腹瀉嚴重時達10余次/d，血清鉀最低1.9 mmol/L，血漿血管活性腸肽（VIP）6 214 ng/L，胃酸pH 4.0。B超示胰腺頭頸部實質性弱回聲，邊緣不規整，肝右葉可疑有轉移灶。CT提示胰腺頭頸部實質性腫物并伴肝轉移性病灶。臨床診斷：胰腺頭頸部VIPoma、肝轉移。糾正水電解質紊亂，奧曲肽0.1 mg皮下注射，腹瀉次數及便量明顯減少。于住院后14 d手術治療。肝臟可觸及多發性結節，腫瘤位于胰腺頭頸部，可活動，腫瘤大小約4 cm×5 cm×5 cm。行胰腺頭頸部切除，并于肝左葉及肝右葉摘除直徑0.3～0.5 cm轉移性病灶6枚。術后腹瀉癥狀緩解。術后20 d出院。病理診斷：胰腺VIPoma、肝轉移癌。患者術后4個月再次出現大量水樣腹瀉，應用奧曲肽可緩解癥狀，檢查證實肝臟再發轉移病灶，先后3次手術摘除肝臟轉移性病灶，術后腹瀉癥狀均暫時緩解。但終因腹瀉無法控制，于第1次手術后3.5年死于嚴重的水電解質紊亂。
病例3，男，63歲。間斷性水樣腹瀉7個月，每日達10余次，曾診斷“低血容量休克、低鉀血癥”給予對癥支持治療，后用奧曲肽腹瀉癥狀明顯緩解。入院當日血清鉀3.2 mmol/L，血漿VIP 600 ng/L，胃酸pH值7.0。B超示胰腺鉤突低回聲區，輪廓清晰。增強CT雙期掃描胰頭部形態飽滿，密度不均，增強后胰頭部可見類圓形強化影。肝臟內可見數個類圓形低密度灶。臨床診斷：胰頭部VIPoma、肝轉移。入院后經輸液糾正水電解質紊亂、間斷應用奧曲肽后全身情況明顯改善。于入院后45 d行手術探查，見肝臟有多發結節性病變，腫瘤位于胰頭部，5 cm×4 cm×4 cm大小，堅硬固定，浸及腸系膜上靜脈，無法根治切除，于肝臟切取一結節性病灶。術中快速病理診斷：肝臟轉移癌，結合臨床診斷VIPoma肝轉移。術后未發生并發癥，應用奧曲肽水樣瀉可以控制，術后20 d出院。術后2.5年間斷應用奧曲肽，腹瀉可控制。
2 討論
VIPoma患者外周血漿和腫瘤組織中VIP水平升高，比較罕見，國外報道年發病率為（0.2～1.0）/100萬人[1]。
2.1 VIPoma的臨床表現
VIPoma最常見的臨床癥狀是由胰島D1細胞分泌大量的VIP引起周期性發作的水樣瀉。應用腸道消炎或止瀉藥物治療多無效果。由于大量水樣瀉，丟失鉀離子而致低鉀血癥。王科偉等[2]報道的25例中21例（84%）有低鉀血癥。本組3例均有低鉀血癥。VIP可抑制胃酸分泌，大部分患者表現為低胃酸或無胃酸。本組3例均檢測胃酸pH值，其中病例3為胃酸缺乏，另外2例為低胃酸。臨床上稱水樣瀉、低鉀血癥和無或低胃酸為VIPoma三聯征，需慎重對待[3]。
2.2 VIPoma的診斷
2.2.1 VIPoma的定性診斷
血漿VIP檢測是VIPoma定性診斷的重要依據。文獻[3]報道，正常人血漿VIP值為0～190 ng/L，若＞200 ng/L有定性診斷價值。曾我淳[1]報道181例胰腺VIPoma中116例（64%）有高VIP血癥。本組3例中有2例檢測血漿VIP均為高值。由于VIPoma并非持續性分泌VIP，對于陰性病例亦不能輕易排除診斷。檢測血漿VIP還可以作為判定腫瘤切除是否徹底、術后腫瘤有無復發以及藥物治療是否有效的依據。
2.2.2 VIPoma的定位診斷
VIPoma多發生于胰腺內，亦可發生于腎上腺及神經母細胞。對VIPoma定位診斷十分重要，臨床上首選B超檢查，本組3例均行B超檢查發現病變位于胰腺內，1例疑似有肝轉移。CT是VIPoma定位診斷的重要檢查方法，薄層增強CT掃描可以提供更多參考，并對術式選擇有重要指導意義。王科偉等[2]報道的25例中22例行增強CT檢查，有19例（86.4%）發現病變，18例（81.8%）確定病變位于胰腺。本組3例均行CT檢查發現病變位于胰腺內，2例肝轉移，均得到手術證實。目前還有其他的方法應用于VIPoma的診斷，如Dadan等[4]推薦應用內鏡超聲。而MRI被認為對于小的內分泌腫瘤敏感性高于CT [5]。
2.2.3 VIPoma良惡性的判斷
胰腺內分泌腫瘤的良惡性鑒別主要依靠腫瘤的生物學行為，即有無轉移或浸潤周圍組織。曾我淳[1]報道胰腺VIPoma 181例中117例（65%）為惡性，來診時101例（56%）已有轉移，其中肝轉移87例（86%）。王科偉等[2]報道25例中惡性9例（36%）。本組3例中2例為惡性，來診時已有肝轉移。
2.3 VIPoma的治療
VIPoma定性及定位診斷明確后，首先應改善全身狀態，控制腹瀉，糾正脫水及低鉀血癥。手術是VIPoma的首選治療方法，手術應盡量切除原發病灶、周圍淋巴結及肝轉移灶。因約有10% VIPoma位于胰腺外，若手術中于胰腺內未發現腫瘤時，應探查腸系膜根部、腎上腺和自膈肌至膀胱的交感神經系統分布區等部位[6]。本組3例原發病灶均位于胰腺內且為單發腫瘤。術式選擇取決于腫瘤的性質、位置和范圍，由于術中難以判斷腫瘤界限，且VIPoma惡性比例高，故盡量避免行單純腫瘤摘除術[7]。惡性者術中發現轉移或浸潤周圍組織，在原發病灶能徹底切除的情況下，應一并切除轉移灶。本組中病例2胰頭部VIPoma行原發腫瘤及肝臟轉移結節摘除，術后腹瀉緩解，4個月后證實肝轉移灶再發，又多次行肝轉移病灶摘除術，雖然術后均有一度腹瀉癥狀緩解，后終因水電解質嚴重紊亂于第1次手術后3.5年死亡。胰腺VIPoma 50%～70%為惡性，確診時多已發生轉移[8]。對于術后腫瘤再發還應考慮手術治療，以緩解癥狀。本組病例2先后4次手術治療。對于不適合手術治療的肝轉移灶，可行乙醇注射、介入栓塞或射頻消融，可有效地縮小轉移灶，控制其生長[9]。惡性胰腺內分泌腫瘤對化療并不敏感，但可通過應用生長抑素緩解臨床癥狀[10]。
2.4 VIPoma的預后
從VIPoma預后來看，惡性VIPoma原發病灶及轉移病灶可以徹底切除者可長期存活。曾我淳[1]報道惡性VIPoma切除術后5年存活率為60%，廣泛轉移的VIPoma預后較差，多死于確診或術后12～52個月。