引用本文： 王慧, 徐速, 楊曉玲, 陳紅錦, 谷云飛, 楊柏霖. 荷包縫合術在混合痔外剝內扎術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 453-457. doi: 10.7507/1007-9424.201609071 復制
混合痔是最常見的肛門直腸良性疾病[1]，以便血、疼痛及痔核脫出為主要臨床癥狀。最新流行病學研究統計，痔病的發生率高達 49.14%[2]，占世界人口的 4.4%[3]。痔病的治療遵循“不要治療沒有肛門體征的癥狀；不要治療沒有癥狀的肛門體征[4]”，即合并出血、疼痛、脫出等癥狀時，保守治療無效或效果不佳，則需行手術治療。1937 年，Milligan 等[5]首創的外剝內扎術仍是目前廣泛應用的經典術式，但該術式一定程度上破壞了正常的肛墊組織，易致肛緣水腫、肛門疼痛、術后出血等并發癥，破壞了肛管結構[6]。隨著微創外科理念的不斷深入，既能消除病癥，又能保持肛管解剖生理的術式已然成為當前的趨勢。筆者在傳統的外剝內扎術的基礎上，聯合荷包縫合術，治療了 35 例混合痔患者，取得滿意療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入 2015 年 6 月至 2016 年 6 月江蘇省中醫院收治的 70 例Ⅲ～Ⅳ度內痔及混合痔患者，所有患者均符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》[7]中的診斷標準，確診為Ⅲ或Ⅳ度內痔及以內痔為主的混合痔患者，年齡（46.81±11.94）歲（18～70歲）；男 40 例，女 30 例。排除標準：① 合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺、結直腸癌、直腸息肉及炎癥性腸病患者；② 合并凝血功能障礙、心功能衰竭、心肌梗死、肝腎功能不全、免疫抑制和免疫缺陷的患者；③ 妊娠期及哺乳期婦女。按照簡單隨機數字表法將 70 例患者隨機分為聯合手術組（荷包縫合術聯合外剝內扎術）和對照組（外剝內扎術），2 組各 35 例。2 組患者在年齡、性別、病程、切除痔核個數及痔分型的臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.2 聯合手術組手術方法
聯合手術組采用荷包縫合術聯合外剝內扎術。
1.2.1 術前準備及術中監護 術前常規行血常規、凝血功能、血糖、肝腎功能及輸血前篩查、心電圖及全胸片檢查；術前 12 h 禁食及術晨灌腸1次，術前 30 min 肌肉注射阿托品 0.5 mg 及苯巴比妥鈉 100 mg。手術中全程心電監護，保證各項指標在正常范圍內。
1.2.2 手術方法 患者取右側臥位，常規消毒腰骶部后，行腰麻，麻醉滿意后改俯臥折刀位；碘伏棉球消毒肛周皮膚后，鋪置洞巾及中單，碘伏清潔肛管及直腸下段。小彎血管鉗鉗夾痔核齒線處，另一小彎血管鉗鉗夾同點位距肛緣 2 cm 處皮膚，由外向內做放射狀切口至齒線上 0.5 cm。暴露外括約肌皮下部，盡量保留肛管皮膚，充分剝離切口兩側皮瓣下靜脈叢與括約肌之間增生的結締組織和曲張的靜脈團；游離整個痔血管蒂后，3-0 可吸收縫線貫穿縫扎痔核基底部，縫線不剪斷，沿基底部將切口兩側肛管上皮做一荷包縫合，與痔核根部另一縫線打結，組織剪剪除 2/3 的痔核。然后將內痔殘端痔蒂納入肛內（手術方法見圖 1）。同法處理其他痔核，如痔核較多，切勿縫扎在同一平面。手術完畢，肛內放置泰綾止血，創面用紗布加壓。術后予以抗生素 3 d，中藥坐浴及常規換藥，術后按規定時間隨訪復查。
圖1
荷包縫合術聯合外剝內扎術示意圖。 a：肛緣皮膚做一放射狀切口；b：剝離增生的結締組織及靜脈團；c：游離整個痔血管蒂，3-0 可吸收線貫穿縫扎；d：3-0 貫穿縫扎痔血管蒂；e：切口兩側肛管上皮做荷包縫合；f：切口兩側肛管上皮做荷包縫合；g：完成荷包縫合；h：剪痔核上 2/3 組織；i：痔核殘端納入肛內
1.3 對照組手術方法
對照組采用外剝內扎術。
1.3.1 術前準備、麻醉及術后處理 同治療組。
1.3.2 手術方法 用小彎血管鉗鉗夾痔核齒線處，另一小彎血管鉗鉗夾同點位距肛緣 2 cm 處皮膚，根據痔自然溝沿外痔邊緣做“V”形切口，充分剝離切口下及兩側皮瓣下增生的結締組織、血栓及曲張的靜脈團至齒線上 0.5 cm 處；盡量保護肛管皮瓣，用中彎血管鉗夾住內痔基底部，用 7 號線結扎痔體根部并留線，用組織剪剪除痔核組織。依法處理其他點位的痔核，注意各切口之間應留有充分的皮橋和黏膜橋，并且各結扎點應不在同一平面上，以防術后肛門狹窄。
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、創面愈合時間、住院時間以及臨床療效。臨床療效判定標準按照《中醫肛腸病癥診斷療效標準》[8]，治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化。有效率（%）=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。
1.5 術后并發癥評分標準
1.5.1 術后疼痛評分 采用國際通用的視覺模擬評分 VAS 法[9]，利用標有面部表情的 10 分水平尺，患者根據自己的痛覺自行在標尺上選擇。疼痛程度以 10 為標尺，0 為不痛，10 為極度疼痛。0 分：無痛；3 分以下：有輕微疼痛，但患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，但疼痛感尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難以忍受。
1.5.2 肛緣水腫評分 0 分：無水腫；1 分：為輕度水腫，范圍≤1/4 肛周面積；2 分：為中度水腫，范圍>1/4 肛周面積但≤1/2 肛周面積；3 分：為重度水腫，范圍>1/2 肛周面積。
1.5.3 術后出血評分 0 分：不出血；1 分：便紙上滲血，量不多；2 分：大便時滴血，量不多；3 分：出血量多，需縫扎處理。
1.5.4 排尿障礙評分 0 分：無排尿困難；1 分：松解敷料后好轉；2 分：肌肉注射復方新斯的明后好轉；3 分：需導尿。
1.6 統計學方法
據采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術時間、創面愈合時間、住院時間及臨床療效的比較
聯合手術組的手術時間長于外剝內扎組，但 2 組間差異無統計學意義（P>0.05）；其創面愈合時間和住院時間均短于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05）；其有效率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2 組患者手術時間、創面愈合時間、住院時間及臨床療效比較
2.2 2 組患者術后并發癥的比較
聯合手術組術后第 1 天、第 3 天和第 5 天的疼痛評分和肛緣水腫評分，術后出血評分、排尿障礙評分以及皮贅形成率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后第 7 天的疼痛評分、肛緣水腫評分和肛門直腸狹窄率比較，2 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3 及表 4。
表3
2 組患者術后不同時相疼痛及肛緣水腫評分比較
表4
2 組患者術后出血和排尿障礙評分以及皮贅形成率和肛門直腸狹窄率比較
3 討論
現代外科學認為，混合痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊，是肛腸科發病率最高的疾病。其中Ⅲ、Ⅳ度內痔及以內痔為主的混合痔患者，保守治療療效不佳，需行手術治療。據文獻[10-12]報道，手術治療既能緩解患者的痛苦，又能降低復發率，提高患者的生活質量。目前臨床上治療混合痔手術方式繁多，各有優缺點。為提高手術質量，減輕患者痛苦，手術方式在不斷的改良與進步。1937 年 Milligan 等[5]首次報道了外剝內扎術，因其療效好、治療費用低廉、操作簡單和復發率低而成為混合痔手術的經典術式[13]。多項臨床研究[14-17]表明，外剝內扎術均在感覺神經末梢極其豐富的肛門部進行，術中切除痔核同時，部分肛墊切除，肛管上皮結構遭到破壞；術后創面大，疼痛明顯，術后結扎線脫落有繼發出血的風險，且常伴有肛緣水腫，術后肛門殘留皮贅多，如過多的切除痔組織，有發生肛門狹窄的可能。從外科學微創角度出發，為了減少術后并發癥及后遺癥，筆者在外剝內扎術基礎上加用荷包縫合術，此術式適應了肛管的解剖生理，術中盡量保護肛管上皮，同時減少對肛墊的破壞。由于對肛管上皮進行荷包縫合，既減少了傷口對內括約肌的刺激，避免內括約肌痙攣，有利于血液及淋巴回流；又能縮小創面，縮短創面愈合時間，手術更加微創化，患者滿意度提高。
本組病例資料結果表明，荷包縫合術聯合外剝內扎術及外剝內扎術兩種方法治療混合痔的有效率分別為 97.1% 和 94.3%，其差異無統計學意義，但荷包縫合術聯合外剝內扎術組患者具有更好的臨床指導意義：① 聯合手術組術后第 1 天、第 3 天及第 5 天術后疼痛評分均低于對照組，表明荷包縫合術聯合外剝內扎術可明顯減輕術后疼痛，這與術中最大限度保留肛管上皮有關，通過對肛管上皮行荷包縫合，可有效固定懸吊肛管皮膚，防止皮膚外翻，避免糞便通過肛管時刺激內括約肌，從而減少內括約肌痙攣的發生，減輕了排便時的疼痛感。② 聯合手術組術后第 1 天、第 3 天及第 5 天術后肛緣水腫評分均低于對照組，由于術中充分剝離切口兩側皮瓣下靜脈叢與括約肌之間增生的結締組織和曲張的靜脈團，通過對肛管上皮行荷包縫合，疼痛感減輕，同時緩解由于疼痛引起的肛門括約肌痙攣，肛管靜息壓降低，使肛周淋巴、血液和痔靜脈回流通暢，從而明顯減少術后肛緣水腫的發生[18-19]；術后肛緣外觀較平整，未見明顯肛緣皮贅形成。③ 聯合手術組術后創面愈合時間、住院時間、術后出血及排尿障礙評分均短于或低于對照組，得益于肛管上皮行荷包縫合，縮小了創面，加速了創面愈合，減少了排便時對創面的刺激，減輕出血；因疼痛感減輕，減弱了膀胱及尿道括約肌反射性收縮，降低了排尿障礙的發生率[20-21]。
綜上所述，荷包縫合術聯合外剝內扎術既繼承了傳統外剝內扎術操作簡單、效果好、復發率低的優點，又解決了其常有的術后疼痛明顯、肛緣水腫發生率高、術后肛門殘留皮贅多及術后結扎線脫落易繼發出血等諸多問題，該術式順應了人體肛管解剖生理結構，保護肛門功能，縮小創面，符合現代外科微創的要求，值得臨床推廣應用。由于本組樣本量較小，隨訪時間短，荷包縫合術聯合外剝內扎術治療混合痔術后復發率、肛門狹窄等遠期療效及并發癥有待臨床進一步觀察。
混合痔是最常見的肛門直腸良性疾病[1]，以便血、疼痛及痔核脫出為主要臨床癥狀。最新流行病學研究統計，痔病的發生率高達 49.14%[2]，占世界人口的 4.4%[3]。痔病的治療遵循“不要治療沒有肛門體征的癥狀；不要治療沒有癥狀的肛門體征[4]”，即合并出血、疼痛、脫出等癥狀時，保守治療無效或效果不佳，則需行手術治療。1937 年，Milligan 等[5]首創的外剝內扎術仍是目前廣泛應用的經典術式，但該術式一定程度上破壞了正常的肛墊組織，易致肛緣水腫、肛門疼痛、術后出血等并發癥，破壞了肛管結構[6]。隨著微創外科理念的不斷深入，既能消除病癥，又能保持肛管解剖生理的術式已然成為當前的趨勢。筆者在傳統的外剝內扎術的基礎上，聯合荷包縫合術，治療了 35 例混合痔患者，取得滿意療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入 2015 年 6 月至 2016 年 6 月江蘇省中醫院收治的 70 例Ⅲ～Ⅳ度內痔及混合痔患者，所有患者均符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》[7]中的診斷標準，確診為Ⅲ或Ⅳ度內痔及以內痔為主的混合痔患者，年齡（46.81±11.94）歲（18～70歲）；男 40 例，女 30 例。排除標準：① 合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺、結直腸癌、直腸息肉及炎癥性腸病患者；② 合并凝血功能障礙、心功能衰竭、心肌梗死、肝腎功能不全、免疫抑制和免疫缺陷的患者；③ 妊娠期及哺乳期婦女。按照簡單隨機數字表法將 70 例患者隨機分為聯合手術組（荷包縫合術聯合外剝內扎術）和對照組（外剝內扎術），2 組各 35 例。2 組患者在年齡、性別、病程、切除痔核個數及痔分型的臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.2 聯合手術組手術方法
聯合手術組采用荷包縫合術聯合外剝內扎術。
1.2.1 術前準備及術中監護 術前常規行血常規、凝血功能、血糖、肝腎功能及輸血前篩查、心電圖及全胸片檢查；術前 12 h 禁食及術晨灌腸1次，術前 30 min 肌肉注射阿托品 0.5 mg 及苯巴比妥鈉 100 mg。手術中全程心電監護，保證各項指標在正常范圍內。
1.2.2 手術方法 患者取右側臥位，常規消毒腰骶部后，行腰麻，麻醉滿意后改俯臥折刀位；碘伏棉球消毒肛周皮膚后，鋪置洞巾及中單，碘伏清潔肛管及直腸下段。小彎血管鉗鉗夾痔核齒線處，另一小彎血管鉗鉗夾同點位距肛緣 2 cm 處皮膚，由外向內做放射狀切口至齒線上 0.5 cm。暴露外括約肌皮下部，盡量保留肛管皮膚，充分剝離切口兩側皮瓣下靜脈叢與括約肌之間增生的結締組織和曲張的靜脈團；游離整個痔血管蒂后，3-0 可吸收縫線貫穿縫扎痔核基底部，縫線不剪斷，沿基底部將切口兩側肛管上皮做一荷包縫合，與痔核根部另一縫線打結，組織剪剪除 2/3 的痔核。然后將內痔殘端痔蒂納入肛內（手術方法見圖 1）。同法處理其他痔核，如痔核較多，切勿縫扎在同一平面。手術完畢，肛內放置泰綾止血，創面用紗布加壓。術后予以抗生素 3 d，中藥坐浴及常規換藥，術后按規定時間隨訪復查。
圖1
荷包縫合術聯合外剝內扎術示意圖。 a：肛緣皮膚做一放射狀切口；b：剝離增生的結締組織及靜脈團；c：游離整個痔血管蒂，3-0 可吸收線貫穿縫扎；d：3-0 貫穿縫扎痔血管蒂；e：切口兩側肛管上皮做荷包縫合；f：切口兩側肛管上皮做荷包縫合；g：完成荷包縫合；h：剪痔核上 2/3 組織；i：痔核殘端納入肛內
1.3 對照組手術方法
對照組采用外剝內扎術。
1.3.1 術前準備、麻醉及術后處理 同治療組。
1.3.2 手術方法 用小彎血管鉗鉗夾痔核齒線處，另一小彎血管鉗鉗夾同點位距肛緣 2 cm 處皮膚，根據痔自然溝沿外痔邊緣做“V”形切口，充分剝離切口下及兩側皮瓣下增生的結締組織、血栓及曲張的靜脈團至齒線上 0.5 cm 處；盡量保護肛管皮瓣，用中彎血管鉗夾住內痔基底部，用 7 號線結扎痔體根部并留線，用組織剪剪除痔核組織。依法處理其他點位的痔核，注意各切口之間應留有充分的皮橋和黏膜橋，并且各結扎點應不在同一平面上，以防術后肛門狹窄。
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、創面愈合時間、住院時間以及臨床療效。臨床療效判定標準按照《中醫肛腸病癥診斷療效標準》[8]，治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化。有效率（%）=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。
1.5 術后并發癥評分標準
1.5.1 術后疼痛評分 采用國際通用的視覺模擬評分 VAS 法[9]，利用標有面部表情的 10 分水平尺，患者根據自己的痛覺自行在標尺上選擇。疼痛程度以 10 為標尺，0 為不痛，10 為極度疼痛。0 分：無痛；3 分以下：有輕微疼痛，但患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，但疼痛感尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難以忍受。
1.5.2 肛緣水腫評分 0 分：無水腫；1 分：為輕度水腫，范圍≤1/4 肛周面積；2 分：為中度水腫，范圍>1/4 肛周面積但≤1/2 肛周面積；3 分：為重度水腫，范圍>1/2 肛周面積。
1.5.3 術后出血評分 0 分：不出血；1 分：便紙上滲血，量不多；2 分：大便時滴血，量不多；3 分：出血量多，需縫扎處理。
1.5.4 排尿障礙評分 0 分：無排尿困難；1 分：松解敷料后好轉；2 分：肌肉注射復方新斯的明后好轉；3 分：需導尿。
1.6 統計學方法
據采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術時間、創面愈合時間、住院時間及臨床療效的比較
聯合手術組的手術時間長于外剝內扎組，但 2 組間差異無統計學意義（P>0.05）；其創面愈合時間和住院時間均短于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.05）；其有效率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2 組患者手術時間、創面愈合時間、住院時間及臨床療效比較
2.2 2 組患者術后并發癥的比較
聯合手術組術后第 1 天、第 3 天和第 5 天的疼痛評分和肛緣水腫評分，術后出血評分、排尿障礙評分以及皮贅形成率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后第 7 天的疼痛評分、肛緣水腫評分和肛門直腸狹窄率比較，2 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3 及表 4。
表3
2 組患者術后不同時相疼痛及肛緣水腫評分比較
表4
2 組患者術后出血和排尿障礙評分以及皮贅形成率和肛門直腸狹窄率比較
3 討論
現代外科學認為，混合痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊，是肛腸科發病率最高的疾病。其中Ⅲ、Ⅳ度內痔及以內痔為主的混合痔患者，保守治療療效不佳，需行手術治療。據文獻[10-12]報道，手術治療既能緩解患者的痛苦，又能降低復發率，提高患者的生活質量。目前臨床上治療混合痔手術方式繁多，各有優缺點。為提高手術質量，減輕患者痛苦，手術方式在不斷的改良與進步。1937 年 Milligan 等[5]首次報道了外剝內扎術，因其療效好、治療費用低廉、操作簡單和復發率低而成為混合痔手術的經典術式[13]。多項臨床研究[14-17]表明，外剝內扎術均在感覺神經末梢極其豐富的肛門部進行，術中切除痔核同時，部分肛墊切除，肛管上皮結構遭到破壞；術后創面大，疼痛明顯，術后結扎線脫落有繼發出血的風險，且常伴有肛緣水腫，術后肛門殘留皮贅多，如過多的切除痔組織，有發生肛門狹窄的可能。從外科學微創角度出發，為了減少術后并發癥及后遺癥，筆者在外剝內扎術基礎上加用荷包縫合術，此術式適應了肛管的解剖生理，術中盡量保護肛管上皮，同時減少對肛墊的破壞。由于對肛管上皮進行荷包縫合，既減少了傷口對內括約肌的刺激，避免內括約肌痙攣，有利于血液及淋巴回流；又能縮小創面，縮短創面愈合時間，手術更加微創化，患者滿意度提高。
本組病例資料結果表明，荷包縫合術聯合外剝內扎術及外剝內扎術兩種方法治療混合痔的有效率分別為 97.1% 和 94.3%，其差異無統計學意義，但荷包縫合術聯合外剝內扎術組患者具有更好的臨床指導意義：① 聯合手術組術后第 1 天、第 3 天及第 5 天術后疼痛評分均低于對照組，表明荷包縫合術聯合外剝內扎術可明顯減輕術后疼痛，這與術中最大限度保留肛管上皮有關，通過對肛管上皮行荷包縫合，可有效固定懸吊肛管皮膚，防止皮膚外翻，避免糞便通過肛管時刺激內括約肌，從而減少內括約肌痙攣的發生，減輕了排便時的疼痛感。② 聯合手術組術后第 1 天、第 3 天及第 5 天術后肛緣水腫評分均低于對照組，由于術中充分剝離切口兩側皮瓣下靜脈叢與括約肌之間增生的結締組織和曲張的靜脈團，通過對肛管上皮行荷包縫合，疼痛感減輕，同時緩解由于疼痛引起的肛門括約肌痙攣，肛管靜息壓降低，使肛周淋巴、血液和痔靜脈回流通暢，從而明顯減少術后肛緣水腫的發生[18-19]；術后肛緣外觀較平整，未見明顯肛緣皮贅形成。③ 聯合手術組術后創面愈合時間、住院時間、術后出血及排尿障礙評分均短于或低于對照組，得益于肛管上皮行荷包縫合，縮小了創面，加速了創面愈合，減少了排便時對創面的刺激，減輕出血；因疼痛感減輕，減弱了膀胱及尿道括約肌反射性收縮，降低了排尿障礙的發生率[20-21]。
綜上所述，荷包縫合術聯合外剝內扎術既繼承了傳統外剝內扎術操作簡單、效果好、復發率低的優點，又解決了其常有的術后疼痛明顯、肛緣水腫發生率高、術后肛門殘留皮贅多及術后結扎線脫落易繼發出血等諸多問題，該術式順應了人體肛管解剖生理結構，保護肛門功能，縮小創面，符合現代外科微創的要求，值得臨床推廣應用。由于本組樣本量較小，隨訪時間短，荷包縫合術聯合外剝內扎術治療混合痔術后復發率、肛門狹窄等遠期療效及并發癥有待臨床進一步觀察。
