引用本文： 張小麗, 曾靚, 舒若, 孫加學, 熊普, 張尊月, 羅華友. 腸外瘺的非手術治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1136-1140. doi: 10.7507/1007-9424.201903021 復制
腸外瘺（enterocutaneous fistula，ECF）是常見的胃腸外科術后并發癥之一，術后 ECF 的數量約占總 ECF 數量的 80%，其中有 75%～85% 是在吻合口裂開后發生的[1]。ECF 的特征是營養不良、感染和電解質紊亂[2]。雖然目前在營養支持、抗感染、經皮引流和手術治療方面取得了巨大進展，但 ECF 目前仍是胃腸外科術后死亡的重要原因。據統計，十二指腸 ECF 的總死亡率為 40%，其他外科手術瘺的死亡率為 15.7%[3]。考慮 ECF 在發生之后的 3～6 個月內具有一定的自愈性[4]，為避免確定性手術帶來的風險，近年來各種非確定性手術用于促進 ECF 的自愈。針對其病理生理，ECF 的治療方法歸納為“SNAPP”：膿毒癥控制（sepsis control）、營養支持（nutrition）、確定內外瘺口解剖（determining anatomy）、傷口護理（protection of skin）及計劃確定手術（planned definitive surgery）[5]。筆者以“enterocutaneous fistula”為英文關鍵詞，以“腸外瘺”為中文關鍵詞，計算機檢索 PubMed 數據庫、EMBASE 數據庫、Medline 數據庫、CNKI 以及萬方數據庫，檢索時間為 2004–2018 年，以收集近年治療 ECF 的輔助治療方法文獻，包括纖維蛋白凝膠封堵術、激光消融技術、內鏡等技術，總結這些方法治療 ECF 的優缺點，以為 ECF 的治療提供參考意見。
1 纖維蛋白凝膠治療 ECF
纖維蛋白凝膠由人血制備的纖維蛋白原和凝血酶濃縮物組合而成，起到組織粘合的作用。它通過作為載體，增強脂肪來源基質細胞的細胞因子分泌及其存活，促進傷口愈合[6]，另外，它還可提供生長因子，從而加速傷口愈合和微血管形成[7]。因其使用方便、對人體無害且療效確切，并減少了醫院其他相關材料的使用，節約了醫院資源和成本，逐漸被應用于臨床治療 ECF[8]。凝膠封堵術的缺點是常常需要反復多次操作，不過 Chapman 等[9]回顧性研究了 34 例 ECF 患者，發現用纖維蛋白凝膠成功治愈的患者中，有 87% 的患者在第 1 次嘗試時就取得了成功。Lippert 等[10]的臨床研究顯示，單純行纖維蛋白密封膠封堵的成功率為 36.5%，若聯合內鏡行相關治療，成功率可達 55.7%，在沒有合并感染等并發癥的情況下往往具有更高的治愈率。Vitton 等[11]發現，即便是在克羅恩病患者中，使用纖維蛋白凝膠封堵治療 ECF 的成功率也可超過 50%。纖維蛋白凝膠主要用于治療低流量 ECF，瘺管內徑最好在 2～10 mm 之間[12]。不同學者的臨床研究數據不同，主要原因在于患者的基本情況不一致。在 ECF 合并有其他并發癥時，相較于單純 ECF 而言，前者的治愈率會低一些。總體而言，前述數據[10-11]表明，纖維蛋白凝膠治療 ECF 可行。纖維蛋白凝膠的優缺點等見表 1。
表1
腸外瘺的非手術治療措施
2 激光消融技術治療 ECF
激光消融技術利用的是光能轉化的熱能損毀組織的方法，激光輻射生物組織時，除會對組織加熱和產生熱損傷外，還可能發生組織氣化、熔融、噴射、高溫分解等現象，這些作用都可歸結為“組織消融”，從而實現對目標組織的凝固或切割[13]。目前，關于激光消融技術治療 ECF 的相關研究報道較少。Srinivasa 等[14]使用激光消融技術成功治療了 3 例經各種保守治療無效的 ECF 患者，并且詳細報道了 3 例患者的瘺口大小、激光的波長功率等情況。類似地，此前已有學者[15-17]把激光消融技術應用在復雜性肛瘺患者的治療中，并指出，除常規手術外，新型二極管激光源和徑向發射激光探頭在保留括約肌的肛瘺修復中是具有前途的新技術。這些研究觀察到的愈合率很高且對括約肌的創傷最小，有良好的短期功能結果，具有良好的凝血作用，尚沒有觀察到與手術相關的嚴重的大便失禁等并發癥[15-17]。激光消融治療 ECF 的并發癥尚不明確，但是潛在并發癥可能包括腸穿孔、腸壁缺血、血管損傷、感染、出血、皮膚燒傷等。目前需要解決的問題在于確定激光的波長和功率，使激光消融技術應用到臨床用以治療 ECF 患者[14]。激光消融技術治療肛瘺取得了成功，但其在 ECF 的治療中還不成熟，尚有廣泛研究空間，包括其適應證，以及是否有可能治愈高位瘺和高流量瘺，另外禁忌證和并發癥也應該考慮并明確。激光消融技術的優缺點等見表 1。
3 內鏡下相關操作治療 ECF
隨著內鏡技術的發展，應用內鏡技術治療 ECF 成為可能。需依據 ECF 的瘺口大小選擇內鏡夾（over-the-scope clip，OTSC）、內鏡下縫合術和內鏡下支架置入術，甚至是內鏡下造瘺術。必要時可兩種方式聯合使用，提高成功率，比如支架置入術可聯合內鏡下縫合術。內鏡下治療 ECF 較確定手術的損傷小，患者恢復快，能明顯縮短住院時間，節約醫療資源，其他非手術治療途徑失敗時可選擇內鏡下相關技術治療 ECF 患者。內鏡技術的優缺點等見表 1。
3.1 OTSC 技術治療 ECF
OTSC 最早用來處理胃腸道血管出血，近年來逐漸運用于治療 ECF。早期回顧性研究[18]的觀察結果表明，OTSC 治療 ECF 的成功率為 75%～89%。Lee 等[19]使用 OTSC 系統閉合瘺管，成功地治療了 3 例 ECF 患者，使患者避免確定性手術治療。Mercky 等[20]回顧性研究了 30 例胃腸道瘺患者的 OTSC 系統治療效果，發現 OTSC 系統治療 ECF 的成功率為 71%，認為 OTSC 系統治療 ECF 安全有效，且創傷小，患者恢復較快。使用 OTSC 系統治療 ECF 的適應證為瘺管的直徑在 OTSC 可夾閉范圍，一般為 2 cm 左右[20]。另外，瘺管纖維化或病灶周圍的壞死和發炎組織可能導致 OTSC 失效[21]。內鏡治療 ECF 不僅可以選擇 OTSC 系統，還可以單純行內鏡下造口術，國內 Zeng 等[22]通過經皮內鏡胃造口術，成功治療了 1 例難治性十二指腸瘺。
3.2 內鏡下縫合術治療 ECF
內鏡下縫合技術能夠治療 ECF，但是在技術上比放置夾子更加困難，需要專業知識和技術[23]。不過內鏡下縫合技術能修復更大的瘺口缺損[24]。Mukewar 等[25]回顧性研究了內鏡下縫合瘺管內口的可行性以及安全性（患者瘺口的平均直徑為 12.5 mm），他們指出，使用內鏡縫合瘺管的閉合率達 40%，相比較以前報道的高成功率，此次成功率較低主要是因為作者只關注了胃腸瘺，沒有把穿孔納入研究。該研究者[25]提出，縫合瘺口安全有效，可以作為治療 ECF 的一種微創手段。若瘺口較大、張力高、無法縫合，可聯合金屬夾一起使用[26]。
3.3 瘺管內支架置入技術治療 ECF
支架是保持或者重建腔內通暢完整性的圓柱形裝置[27]。對于 ECF，置入支架的作用在于密封瘺管并將腸內容物從漏出部位轉移[28]。支架一般有 3 種形式，分別是自膨脹塑料支架、自膨脹金屬支架和可生物降解支架[24]。國內金陵醫院 Huang 等[29]提出，使用 3D 重建技術對 ECF 內外口進行準確測量，并測量瘺管與腸道的角度，從而設計出與 ECF 形狀和大小相符的熱聚性聚氨酯腸道支架，用于填充瘺管，達到減少腸內容物漏出和防治水電解質紊亂的目的，他們運用此類技術成功治療了 1 例 ECF 患者并進行了相關報道。Melich 等[30]使用雙套管支架新技術治療 ECF，結果發現，瘺管內支架置入可以有效地減少腸液外漏，縮短患者的住院時間，達到早期康復的效果。類似地，Chang 等[31]用支架技術治療 ECF，并指出在一定條件下，支架技術是有效的，且其侵入性較確定性手術小。此技術需要專業的影像人員給予技術支持，以確定瘺管與腸道的解剖關系，而且以熱聚性聚氨酯制作腸道支架的步驟較繁瑣，可操作性困難。另外，塑料和金屬支架會帶來許多問題，例如支架移位、組織向內生長及基底組織氧合受損，可能需要內鏡以重新定位或移除支架[32]。
4 生長抑素治療 ECF
將生長抑素應用于 ECF 一直存在爭議。de Vries 等[33]認為，目前沒有更多的臨床證據證明生長抑素有益于 ECF 患者，使用生長抑素有潛在副作用，而且成本較高；雖然生長抑素及其類似物有益于提高瘺口閉合率和縮短住院時間，但其效果在統計學上是不顯著的，且治療費用顯著增加，因此，不建議生長抑素用于 ECF。Jamil 等[34]則認為，生長抑素可用于減少瘺管輸出，從而易于控制液體、電解質以及蛋白質失衡[34]。生長抑素及其類似物一直被認為能夠有效抑制腸液的分泌，它能在抑制胃腸道蠕動的同時減輕瘺口周圍炎癥反應，從而使 ECF 自愈成為可能[35]。但是，最近關于生長抑素的研究、系統評價和 meta 分析，都是評估其對瘺口閉合率的影響，而不是評估其減少腸液分泌的效果[36-38]。不過國內外部分學者[39-41]建議將生長抑素應用于 ECF。Parli 等[39]和 Carrera-Guermeur 等[40]推薦生長抑素及其類似物在 ECF 中的應用，Carrera-Guermeur 等[40]甚至建議，兒童 ECF 可應用生長抑素及其類似物。張朝暉等[41]開展臨床隨機對照試驗研究后建議，ECF 早期可使用大劑量的生長抑素。總的來說，生長抑素確實提高了 ECF 患者的瘺口閉合率，存在爭議的是部分學者認為生長抑素的研究關注點不是減少腸液分泌。在使用方面，需要臨床醫生結合自己的臨床經驗、患者的經濟情況和 ECF 的情況綜合考慮。
5 小結
ECF 的非手術治療方式各有優缺點，對操作者的專業技術要求也不盡相同，雖然有多種非手術方式可治療 ECF，但是如何選擇合適的治療手段卻沒有達成共識，也無相關指南，臨床工作中只能按照醫生的臨床經驗決定治療手段，所以今后研究的方向主要是根據相應的 ECF 分類選擇其對應的輔助治療手段，從而減少確定性手術的實施。另外，盡管 ECF 有自愈性且輔助治療手段可以治愈大部分 ECF 患者，但也有部分患者因非手術治療方式失敗而需要行確定性手術治療，所以如何降低 ECF 發生率和如何更有效地早期處理 ECF 也應該是今后研究的主要方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張小麗主要參與文章的撰寫，曾靚和舒若參與文章的選題，張尊月和羅華友參與對文章的知識性內容作批評性審閱，孫加學和熊普參與文獻的收集與復核。
腸外瘺（enterocutaneous fistula，ECF）是常見的胃腸外科術后并發癥之一，術后 ECF 的數量約占總 ECF 數量的 80%，其中有 75%～85% 是在吻合口裂開后發生的[1]。ECF 的特征是營養不良、感染和電解質紊亂[2]。雖然目前在營養支持、抗感染、經皮引流和手術治療方面取得了巨大進展，但 ECF 目前仍是胃腸外科術后死亡的重要原因。據統計，十二指腸 ECF 的總死亡率為 40%，其他外科手術瘺的死亡率為 15.7%[3]。考慮 ECF 在發生之后的 3～6 個月內具有一定的自愈性[4]，為避免確定性手術帶來的風險，近年來各種非確定性手術用于促進 ECF 的自愈。針對其病理生理，ECF 的治療方法歸納為“SNAPP”：膿毒癥控制（sepsis control）、營養支持（nutrition）、確定內外瘺口解剖（determining anatomy）、傷口護理（protection of skin）及計劃確定手術（planned definitive surgery）[5]。筆者以“enterocutaneous fistula”為英文關鍵詞，以“腸外瘺”為中文關鍵詞，計算機檢索 PubMed 數據庫、EMBASE 數據庫、Medline 數據庫、CNKI 以及萬方數據庫，檢索時間為 2004–2018 年，以收集近年治療 ECF 的輔助治療方法文獻，包括纖維蛋白凝膠封堵術、激光消融技術、內鏡等技術，總結這些方法治療 ECF 的優缺點，以為 ECF 的治療提供參考意見。
1 纖維蛋白凝膠治療 ECF
纖維蛋白凝膠由人血制備的纖維蛋白原和凝血酶濃縮物組合而成，起到組織粘合的作用。它通過作為載體，增強脂肪來源基質細胞的細胞因子分泌及其存活，促進傷口愈合[6]，另外，它還可提供生長因子，從而加速傷口愈合和微血管形成[7]。因其使用方便、對人體無害且療效確切，并減少了醫院其他相關材料的使用，節約了醫院資源和成本，逐漸被應用于臨床治療 ECF[8]。凝膠封堵術的缺點是常常需要反復多次操作，不過 Chapman 等[9]回顧性研究了 34 例 ECF 患者，發現用纖維蛋白凝膠成功治愈的患者中，有 87% 的患者在第 1 次嘗試時就取得了成功。Lippert 等[10]的臨床研究顯示，單純行纖維蛋白密封膠封堵的成功率為 36.5%，若聯合內鏡行相關治療，成功率可達 55.7%，在沒有合并感染等并發癥的情況下往往具有更高的治愈率。Vitton 等[11]發現，即便是在克羅恩病患者中，使用纖維蛋白凝膠封堵治療 ECF 的成功率也可超過 50%。纖維蛋白凝膠主要用于治療低流量 ECF，瘺管內徑最好在 2～10 mm 之間[12]。不同學者的臨床研究數據不同，主要原因在于患者的基本情況不一致。在 ECF 合并有其他并發癥時，相較于單純 ECF 而言，前者的治愈率會低一些。總體而言，前述數據[10-11]表明，纖維蛋白凝膠治療 ECF 可行。纖維蛋白凝膠的優缺點等見表 1。
表1
腸外瘺的非手術治療措施
2 激光消融技術治療 ECF
激光消融技術利用的是光能轉化的熱能損毀組織的方法，激光輻射生物組織時，除會對組織加熱和產生熱損傷外，還可能發生組織氣化、熔融、噴射、高溫分解等現象，這些作用都可歸結為“組織消融”，從而實現對目標組織的凝固或切割[13]。目前，關于激光消融技術治療 ECF 的相關研究報道較少。Srinivasa 等[14]使用激光消融技術成功治療了 3 例經各種保守治療無效的 ECF 患者，并且詳細報道了 3 例患者的瘺口大小、激光的波長功率等情況。類似地，此前已有學者[15-17]把激光消融技術應用在復雜性肛瘺患者的治療中，并指出，除常規手術外，新型二極管激光源和徑向發射激光探頭在保留括約肌的肛瘺修復中是具有前途的新技術。這些研究觀察到的愈合率很高且對括約肌的創傷最小，有良好的短期功能結果，具有良好的凝血作用，尚沒有觀察到與手術相關的嚴重的大便失禁等并發癥[15-17]。激光消融治療 ECF 的并發癥尚不明確，但是潛在并發癥可能包括腸穿孔、腸壁缺血、血管損傷、感染、出血、皮膚燒傷等。目前需要解決的問題在于確定激光的波長和功率，使激光消融技術應用到臨床用以治療 ECF 患者[14]。激光消融技術治療肛瘺取得了成功，但其在 ECF 的治療中還不成熟，尚有廣泛研究空間，包括其適應證，以及是否有可能治愈高位瘺和高流量瘺，另外禁忌證和并發癥也應該考慮并明確。激光消融技術的優缺點等見表 1。
3 內鏡下相關操作治療 ECF
隨著內鏡技術的發展，應用內鏡技術治療 ECF 成為可能。需依據 ECF 的瘺口大小選擇內鏡夾（over-the-scope clip，OTSC）、內鏡下縫合術和內鏡下支架置入術，甚至是內鏡下造瘺術。必要時可兩種方式聯合使用，提高成功率，比如支架置入術可聯合內鏡下縫合術。內鏡下治療 ECF 較確定手術的損傷小，患者恢復快，能明顯縮短住院時間，節約醫療資源，其他非手術治療途徑失敗時可選擇內鏡下相關技術治療 ECF 患者。內鏡技術的優缺點等見表 1。
3.1 OTSC 技術治療 ECF
OTSC 最早用來處理胃腸道血管出血，近年來逐漸運用于治療 ECF。早期回顧性研究[18]的觀察結果表明，OTSC 治療 ECF 的成功率為 75%～89%。Lee 等[19]使用 OTSC 系統閉合瘺管，成功地治療了 3 例 ECF 患者，使患者避免確定性手術治療。Mercky 等[20]回顧性研究了 30 例胃腸道瘺患者的 OTSC 系統治療效果，發現 OTSC 系統治療 ECF 的成功率為 71%，認為 OTSC 系統治療 ECF 安全有效，且創傷小，患者恢復較快。使用 OTSC 系統治療 ECF 的適應證為瘺管的直徑在 OTSC 可夾閉范圍，一般為 2 cm 左右[20]。另外，瘺管纖維化或病灶周圍的壞死和發炎組織可能導致 OTSC 失效[21]。內鏡治療 ECF 不僅可以選擇 OTSC 系統，還可以單純行內鏡下造口術，國內 Zeng 等[22]通過經皮內鏡胃造口術，成功治療了 1 例難治性十二指腸瘺。
3.2 內鏡下縫合術治療 ECF
內鏡下縫合技術能夠治療 ECF，但是在技術上比放置夾子更加困難，需要專業知識和技術[23]。不過內鏡下縫合技術能修復更大的瘺口缺損[24]。Mukewar 等[25]回顧性研究了內鏡下縫合瘺管內口的可行性以及安全性（患者瘺口的平均直徑為 12.5 mm），他們指出，使用內鏡縫合瘺管的閉合率達 40%，相比較以前報道的高成功率，此次成功率較低主要是因為作者只關注了胃腸瘺，沒有把穿孔納入研究。該研究者[25]提出，縫合瘺口安全有效，可以作為治療 ECF 的一種微創手段。若瘺口較大、張力高、無法縫合，可聯合金屬夾一起使用[26]。
3.3 瘺管內支架置入技術治療 ECF
支架是保持或者重建腔內通暢完整性的圓柱形裝置[27]。對于 ECF，置入支架的作用在于密封瘺管并將腸內容物從漏出部位轉移[28]。支架一般有 3 種形式，分別是自膨脹塑料支架、自膨脹金屬支架和可生物降解支架[24]。國內金陵醫院 Huang 等[29]提出，使用 3D 重建技術對 ECF 內外口進行準確測量，并測量瘺管與腸道的角度，從而設計出與 ECF 形狀和大小相符的熱聚性聚氨酯腸道支架，用于填充瘺管，達到減少腸內容物漏出和防治水電解質紊亂的目的，他們運用此類技術成功治療了 1 例 ECF 患者并進行了相關報道。Melich 等[30]使用雙套管支架新技術治療 ECF，結果發現，瘺管內支架置入可以有效地減少腸液外漏，縮短患者的住院時間，達到早期康復的效果。類似地，Chang 等[31]用支架技術治療 ECF，并指出在一定條件下，支架技術是有效的，且其侵入性較確定性手術小。此技術需要專業的影像人員給予技術支持，以確定瘺管與腸道的解剖關系，而且以熱聚性聚氨酯制作腸道支架的步驟較繁瑣，可操作性困難。另外，塑料和金屬支架會帶來許多問題，例如支架移位、組織向內生長及基底組織氧合受損，可能需要內鏡以重新定位或移除支架[32]。
4 生長抑素治療 ECF
將生長抑素應用于 ECF 一直存在爭議。de Vries 等[33]認為，目前沒有更多的臨床證據證明生長抑素有益于 ECF 患者，使用生長抑素有潛在副作用，而且成本較高；雖然生長抑素及其類似物有益于提高瘺口閉合率和縮短住院時間，但其效果在統計學上是不顯著的，且治療費用顯著增加，因此，不建議生長抑素用于 ECF。Jamil 等[34]則認為，生長抑素可用于減少瘺管輸出，從而易于控制液體、電解質以及蛋白質失衡[34]。生長抑素及其類似物一直被認為能夠有效抑制腸液的分泌，它能在抑制胃腸道蠕動的同時減輕瘺口周圍炎癥反應，從而使 ECF 自愈成為可能[35]。但是，最近關于生長抑素的研究、系統評價和 meta 分析，都是評估其對瘺口閉合率的影響，而不是評估其減少腸液分泌的效果[36-38]。不過國內外部分學者[39-41]建議將生長抑素應用于 ECF。Parli 等[39]和 Carrera-Guermeur 等[40]推薦生長抑素及其類似物在 ECF 中的應用，Carrera-Guermeur 等[40]甚至建議，兒童 ECF 可應用生長抑素及其類似物。張朝暉等[41]開展臨床隨機對照試驗研究后建議，ECF 早期可使用大劑量的生長抑素。總的來說，生長抑素確實提高了 ECF 患者的瘺口閉合率，存在爭議的是部分學者認為生長抑素的研究關注點不是減少腸液分泌。在使用方面，需要臨床醫生結合自己的臨床經驗、患者的經濟情況和 ECF 的情況綜合考慮。
5 小結
ECF 的非手術治療方式各有優缺點，對操作者的專業技術要求也不盡相同，雖然有多種非手術方式可治療 ECF，但是如何選擇合適的治療手段卻沒有達成共識，也無相關指南，臨床工作中只能按照醫生的臨床經驗決定治療手段，所以今后研究的方向主要是根據相應的 ECF 分類選擇其對應的輔助治療手段，從而減少確定性手術的實施。另外，盡管 ECF 有自愈性且輔助治療手段可以治愈大部分 ECF 患者，但也有部分患者因非手術治療方式失敗而需要行確定性手術治療，所以如何降低 ECF 發生率和如何更有效地早期處理 ECF 也應該是今后研究的主要方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張小麗主要參與文章的撰寫，曾靚和舒若參與文章的選題，張尊月和羅華友參與對文章的知識性內容作批評性審閱，孫加學和熊普參與文獻的收集與復核。
