引用本文： 范雨詩, 楊邦翠, 任明揚. 經肛門全直腸系膜切除術后肛門功能評估現狀及研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 821-825. doi: 10.7507/1007-9424.202008092 復制
直腸癌外科手術治療源于 18 世紀，手術治療被視作直腸癌治療的最佳治療方式。低位直腸癌手術治療的根治性切除與功能保護間的矛盾一直是結直腸癌外科手術治療的難點[1]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）起源于 20 世紀 80 年代，已經在世界范圍內廣泛使用，被視作治療低位直腸癌的金標準[2]。該手術方式對低位直腸癌的外科治療先后經歷了開腹 TME、腹腔鏡輔助的 TME（hybird taTME）和近年來新開展的經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）。taTME 是利用經肛內鏡顯微外科手術或經肛微創手術平臺，并遵循 TME 原則，“自下而上”實施的經肛腔鏡直腸切除手術[3]。根據經肛入路完成程度的不同可分為：經腹腔鏡輔助的 taTME和完全經肛門的 taTME（pure taTME)。2010 年，美國 Sylla 等[4]率先使用經肛內鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）平臺、在腹腔鏡輔助下完成世界上第 1 例 taTME；2012 年，中國廣州的張浩醫生用單孔腹腔鏡設備置入肛門、用腹腔鏡器械進行操作，完成世界第 1 例 pure taTME[5]。該手術方式區別于其他傳統結直腸癌手術的不同點在于它具有創傷小、腹壁美觀、環周切緣陽性率低等優點[6-7]，同時該手術方式的可行性和腫瘤學上的安全性也已被證實[8-11]。其術后肛門功能怎樣？目前文獻報道不多，筆者就現有的文獻對 taTME 術后肛門功能評估現狀及其研究進展進行綜述。
1 taTME 術后患者肛門功能的研究現狀
taTME 可實現低位直腸癌手術的根治并保留肛門，但術后肛門功能恢復進程尚不明確。由于病變部位的切除及吻合口的位置，導致患者術后出現不同程度的排便功能障礙，這種以排便緊迫感、大便失禁、里急后重、排便頻繁等為主要表現的綜合征稱為前切除術后綜合征（anterior resection syndrome，ARS）[12]，它的發生與肛管損傷有關，但主要機制尚不清楚，可能為機械損傷和神經損傷[13]。患者術后出現排便功能障礙，造成了患者術后短期的生活質量明顯下降[14]。已有文獻[15-16]證明，taTME 術后患者經過一段時間的恢復和有效鍛煉，能使術后肛門功能得到改善，但想要針對患者術后各階段出現的癥狀提出具體干預措施，促進患者術后肛門功能的盡快恢復，就必須明確患者術后肛門功能的恢復進程。控制排便是一個復雜的過程，它需要盆腔植物神經、完整的肛門括約肌和提肛肌才能完成。國際肛直腸生理工作組（the international anorectal physiology working group，IAPWG）分別于 2018 和 2019 年頒布了《肛門直腸功能評估進展》共識意見[17]和《肛門直腸功能障礙的標準化檢測方案和倫敦分型》（簡稱《倫敦共識》 ）[18]，指出目前沒有一項單一的方法能夠徹底闡述患者排便失禁的原因，也沒有一項單一的方法能夠完整地評估肛門功能，肛門功能的量化對于臨床決策具有直接影響。因此，有必要對排便功能評估工具和國內外關于 taTME 手術后患者排便功能的相關研究做出綜述，總結當前對于直腸癌患者排便功能常用的評估工具，分析國內外對于 taTME 術后患者的排便功能恢復情況的研究現狀。
2 直腸癌保肛術后肛門功能的常用評估工具
對于肛門功能的評估工具主要有儀器評估法和非儀器評估法，儀器評估法主要為肛門直腸功能檢測，包括形態學檢測和動力學檢測，在形態學檢測中主要有排糞造影、多重造影、腔內超聲、內鏡檢查等，動力學檢測中常用的有肛管直腸測壓、盆底肌電圖等[18]。非儀器評估方法主要為量表評估法。
2.1 儀器評估法
2.1.1 肛門直腸測壓
高分辨率肛門直腸測壓（high resolution anorectal manometry，HRAM）是目前直腸癌患者術后肛門功能常用的肛門直腸測壓工具之一[19]，其基本原理為：在灌注泵一定壓力的支持下，測壓導管的側孔以一定的速度緩慢出水，導管位于直腸內，具有一定壓力的消化道作用于出水孔，出水受到一定阻力，此阻力傳到壓力感受器上被感知，從而間接得出了相應壓力[20]。HRAM 的常用檢測指標有肛管靜息壓（ASRP）、肛管最大收縮壓（MSP）、肛管括約肌功能長度、直腸肛管抑制反射（RAIR）、直腸初始感覺容量（RVST）、直腸便意感覺容量（UV）、直腸最大耐受容量（MTV）等。皮艷娜等[21]使用三維高分辨率直腸肛門測壓儀評估了新輔助放化療對中低位直腸癌患者排便功能的影響，發現新輔助放化療不僅能夠發揮對腫瘤的降期作用，而且能夠增加低位直腸癌患者肛門括約肌高壓帶的長度，對患者術前的排便功能具有改善作用。國外學者 Kochi 等[22]發現，直腸癌患者術前肛管隨意收縮壓（iMSP）較低是術后發生大便失禁的獨立危險因素，強調了術前肛門直腸測壓評估患者肛門功能的重要性。HRAM 的應用范圍廣且操作簡單，被大多數患者所接受，能夠直接評估肛門括約肌壓力和在排便時直腸肛管的協調性[17, 23]，對于治療方式的選擇、判斷治療方式的療效及評價新的手術方式是否可行具有積極作用，對排便失禁的干預具有指導作用[24]。
2.1.2 其他檢測方法
肛管內超聲（ERUS）可對肛門括約肌的形態和完整性進行評價。楊敏等[25]采用 ERUS 觀察了 18 例肛門成形術患兒的肛門括約肌形態，并行肛門括約肌評分和 Wexner 評分，分析兩者間的相關性，結果發現，兩種評估方法所得結果呈正相關，評估結果具有一致性。王永剛等[26]將三維肛管直腸腔內超聲（3D-EAUS）檢查用于 100 例復雜性肛瘺患者的術前評估，證明 3D-EAUS 對于最佳手術方案的選擇具有指導作用。
盆底動態 MRI 可用于評估盆底功能，通過掃描患者靜息相、提肛相和力排相，獲得患者盆底解剖信息和功能數據[27]。顧程[28]將 42 例行保肛手術治療的低位直腸癌患者的術后盆底 MRI 數據與 3D-HRAM 指標進行對比，發現兩者之間具有顯著的相關性，這與趙亞婧[29]的研究結果相符。
盆底肌電圖是評估骶神經調節功能和盆底肌功能的主要工具，但目前主要用于評估尿失禁患者及功能性便秘患者的盆底功能，用于直腸癌患者排便功能的評價尚較少。
2.2 非儀器評估法
2.2.1 直腸癌低位前切除綜合征評分表（low anterior resection syndrome，LARS）
丹麥學者 Emmertsen 等[30]于 2012 年研制了 LARS 評分表，2013 年由我國學者曹蘭玉漢化[31]，具有良好的信效度，目前是評估直腸癌術后排便功能的常用量表之一。LARS 量表包含 5 個獨立條目，這 5 個條目及賦值情況分別為排氣失禁（0、4 和 7 分）、稀便失禁（0、3 和 3 分）、排便頻數（0、2、4 和 5 分）、里急后重感（0、9 和 11 分）和急迫感（0、11 和 16 分）。所有條目總分最高為 42 分，0～20 分為無前切除綜合征，21～29 分為輕度前切除綜合征，30～42 分為重度前切除綜合征。閆晶晶等[32]對中文版 LARS 量表進行了信效度檢測，證明該量表用于評估直腸癌術后排便情況嚴重程度是高效和可信的。
2.2.2 Wexner 評分表
克利夫蘭診所失禁評分稱為 Wexner 評分（Wexner Scale），是一種簡單的關于肛門失禁（AI）的評估問卷[33]。Wexner 評分表包括固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護墊和因失禁而影響生活 5 個條目，根據以上 5 項發生的頻率來進行評分：“從未發生”評分為0 分；“罕有：每月發生不超過 1 次”評分為 1 分；“有時：每月發生 1 次但每周不超過 1 次”評分為 2 分；“常常：每周發生超過 1 次但每天發生不超過 1 次”評分為 3 分；“總是：每天超過 1 次”評分為 4 分，總分越高代表失禁程度越嚴重，總分為 0 分代表沒有失禁發生，總分為 20 分代表有嚴重失禁發生。Wexner 評分常與 Vaizey 量表、Pescatori 量表和美國醫學系統排便失禁評分（the Faecal Incontinence Score by the American Medical System，FIS-AMS）量表聯合使用。趙曉堂等[34]的研究表明，這 4 種量表在直腸癌保肛術后患者的肛門功能評估中具有一致性和可行性，這與李卡等[35]的研究結果相符。
3 taTME 術后患者肛門功能的評估現狀
3.1 術后首次排氣時間
腸道手術后患者的首次排氣時間受麻醉因素、圍手術期護理、患者個人因素等多方面的影響[36]，對于圍手術期內患者術后腸道功能的恢復，最直觀的評估指標為術后首次排氣時間，其次是腸鳴音恢復時間、術后首次進食時間、術后首次排便時間等。魏汝玉[37]選取了 50 例直腸癌患者作為研究對象，將其分為觀察組（taTME 組）和對照組（傳統手術組），觀察患者的術后腸道功能恢復時間，結果顯示，taTME 組的術后腸道功能恢復時間約 2 d，明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），這與李仕興等[38]、龍飛等[9]的研究結果相符。
3.2 taTME 術后早期肛門功能的研究進展
李仕興等[38]使用徐忠發等[39]編制的評估方法作為研究工具，該表對患者的便意、控便能力、感覺功能、排便次數及排便時間進行評分，發現行傳統腹腔鏡手術患者的術后 1 個月肛門功能恢復效果明顯優于行 taTME 手術治療的患者，但 2 組患者術后 3 個月的肛門功能恢復效果的差異不具有統計學意義。馬全民等[15]采用 LARS 量表對 40 例患者，于直腸癌術后 1、2 和 3 個月進行肛門功能評估，結果顯示，術后 3 個月內腹腔鏡 TME 組患者的排便功能明顯優于 taTME 組。但在馬全民等[15]的研究中，值得關注的是，在 taTME 術后 3 個月內，多數患者存在每天排便 4～7 次的現象，少數患者每日排便 1～3 次；術后 1 個月 taTME 組在排氣控制和稀便漏出兩項中的得分顯著高于腹腔鏡 TME 組患者，差異具有統計學意義；在術后 2 個月和 3 個月，2 組患者在排氣控制、稀便漏出和排便后 1 h 內再排便方面的差異仍具有統計學意義，但隨著術后時間的延長，差異處于不斷縮小的狀態。
3.3 taTME 術后中晚期肛門功能的研究進展
劉思達等[40]采用 Wexner 評分和 Kirwan 分級作為研究工具來對 taTME 組和 TME 組進行回顧性分析，發現術后 6 個月 taTME 組的 Wexner 評分低于 TME 組，但術后 12 個月時 2 組的 Wexner 評分差異不具有統計學意義；術后 6 個月時 2 組的肛門功能 Kirwan 分級比較，taTME 組的肛門功能良好率優于 TME 組。竇若虛等[41]采用回顧性隊列研究的方法，對 107 例患者在術后遠期（12.1～30.4 個月，中位隨訪 17.2 個月）進行 LARS 評分，發現 taTME 組患者在排便后 1 h 內再排便比例高于腹腔鏡 TME 組，差異具有統計學意義，其他方面差異不具有統計學意義。Koedam 等[42]選取了 30 例行 taTME 手術治療的低位直腸癌患者進行前瞻性研究，使用 LARS 量表評估患者術前、術后 1 個月和術后 6 個月的肛門功能，結果發現，術前的 LARS 評分結果與術后 1 個月相比，差異具有統計學意義，而與術后 6 個月的 LARS 評分結果相比，差異不具有統計學意義。van der Heijden 等[43]對腹腔鏡 TME 和 taTME 兩種手術后患者的生存質量和功能學結果進行了一項 meta 分析，將 846 例患者（taTME 組 599 例，腹腔鏡 TME 組 247 例）納入研究進行綜合比較，發現 2 組患者在術后低位前切除綜合征發生率上的差異不具有統計學意義。
4 小結與展望
在術后早期，taTME 術后患者的排便功能較腹腔鏡 TME 術后患者差，主要體現在對排氣和稀便的控制上；而在中期和遠期，taTME 術后患者與腹腔鏡 TME 術后患者的排便功能相當。目前，多數學者傾向于使用量表作為研究工具，使用儀器評估法作為工具來評估 taTME 術后患者肛門功能的研究尚較少。對于患者術后排便功能的評估，相比于儀器評估法，雖然量表測評更經濟且易于操作，但量表評估結果更具有主觀性；肛管內超聲和盆底動態 MRI 能評估患者的盆底功能、側面反映患者的排便功能，HRAM 可反映患者的直腸功能和排便功能，有助于檢查者了解患者肛門直腸的解剖結構。目前，國內外關于 taTME 術后患者排便功能的研究相對較少，尤其是使用多種工具全面評估患者術后肛門功能的研究，期待在今后的研究中能夠獲得更多關于 taTME 術后患者肛門功能的數據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雨詩負責論文撰寫、文獻檢索、閱讀與分析；任明揚和楊邦翠提出文章構思，并指導論文寫作及提出修改意見。
直腸癌外科手術治療源于 18 世紀，手術治療被視作直腸癌治療的最佳治療方式。低位直腸癌手術治療的根治性切除與功能保護間的矛盾一直是結直腸癌外科手術治療的難點[1]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）起源于 20 世紀 80 年代，已經在世界范圍內廣泛使用，被視作治療低位直腸癌的金標準[2]。該手術方式對低位直腸癌的外科治療先后經歷了開腹 TME、腹腔鏡輔助的 TME（hybird taTME）和近年來新開展的經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）。taTME 是利用經肛內鏡顯微外科手術或經肛微創手術平臺，并遵循 TME 原則，“自下而上”實施的經肛腔鏡直腸切除手術[3]。根據經肛入路完成程度的不同可分為：經腹腔鏡輔助的 taTME和完全經肛門的 taTME（pure taTME)。2010 年，美國 Sylla 等[4]率先使用經肛內鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）平臺、在腹腔鏡輔助下完成世界上第 1 例 taTME；2012 年，中國廣州的張浩醫生用單孔腹腔鏡設備置入肛門、用腹腔鏡器械進行操作，完成世界第 1 例 pure taTME[5]。該手術方式區別于其他傳統結直腸癌手術的不同點在于它具有創傷小、腹壁美觀、環周切緣陽性率低等優點[6-7]，同時該手術方式的可行性和腫瘤學上的安全性也已被證實[8-11]。其術后肛門功能怎樣？目前文獻報道不多，筆者就現有的文獻對 taTME 術后肛門功能評估現狀及其研究進展進行綜述。
1 taTME 術后患者肛門功能的研究現狀
taTME 可實現低位直腸癌手術的根治并保留肛門，但術后肛門功能恢復進程尚不明確。由于病變部位的切除及吻合口的位置，導致患者術后出現不同程度的排便功能障礙，這種以排便緊迫感、大便失禁、里急后重、排便頻繁等為主要表現的綜合征稱為前切除術后綜合征（anterior resection syndrome，ARS）[12]，它的發生與肛管損傷有關，但主要機制尚不清楚，可能為機械損傷和神經損傷[13]。患者術后出現排便功能障礙，造成了患者術后短期的生活質量明顯下降[14]。已有文獻[15-16]證明，taTME 術后患者經過一段時間的恢復和有效鍛煉，能使術后肛門功能得到改善，但想要針對患者術后各階段出現的癥狀提出具體干預措施，促進患者術后肛門功能的盡快恢復，就必須明確患者術后肛門功能的恢復進程。控制排便是一個復雜的過程，它需要盆腔植物神經、完整的肛門括約肌和提肛肌才能完成。國際肛直腸生理工作組（the international anorectal physiology working group，IAPWG）分別于 2018 和 2019 年頒布了《肛門直腸功能評估進展》共識意見[17]和《肛門直腸功能障礙的標準化檢測方案和倫敦分型》（簡稱《倫敦共識》 ）[18]，指出目前沒有一項單一的方法能夠徹底闡述患者排便失禁的原因，也沒有一項單一的方法能夠完整地評估肛門功能，肛門功能的量化對于臨床決策具有直接影響。因此，有必要對排便功能評估工具和國內外關于 taTME 手術后患者排便功能的相關研究做出綜述，總結當前對于直腸癌患者排便功能常用的評估工具，分析國內外對于 taTME 術后患者的排便功能恢復情況的研究現狀。
2 直腸癌保肛術后肛門功能的常用評估工具
對于肛門功能的評估工具主要有儀器評估法和非儀器評估法，儀器評估法主要為肛門直腸功能檢測，包括形態學檢測和動力學檢測，在形態學檢測中主要有排糞造影、多重造影、腔內超聲、內鏡檢查等，動力學檢測中常用的有肛管直腸測壓、盆底肌電圖等[18]。非儀器評估方法主要為量表評估法。
2.1 儀器評估法
2.1.1 肛門直腸測壓
高分辨率肛門直腸測壓（high resolution anorectal manometry，HRAM）是目前直腸癌患者術后肛門功能常用的肛門直腸測壓工具之一[19]，其基本原理為：在灌注泵一定壓力的支持下，測壓導管的側孔以一定的速度緩慢出水，導管位于直腸內，具有一定壓力的消化道作用于出水孔，出水受到一定阻力，此阻力傳到壓力感受器上被感知，從而間接得出了相應壓力[20]。HRAM 的常用檢測指標有肛管靜息壓（ASRP）、肛管最大收縮壓（MSP）、肛管括約肌功能長度、直腸肛管抑制反射（RAIR）、直腸初始感覺容量（RVST）、直腸便意感覺容量（UV）、直腸最大耐受容量（MTV）等。皮艷娜等[21]使用三維高分辨率直腸肛門測壓儀評估了新輔助放化療對中低位直腸癌患者排便功能的影響，發現新輔助放化療不僅能夠發揮對腫瘤的降期作用，而且能夠增加低位直腸癌患者肛門括約肌高壓帶的長度，對患者術前的排便功能具有改善作用。國外學者 Kochi 等[22]發現，直腸癌患者術前肛管隨意收縮壓（iMSP）較低是術后發生大便失禁的獨立危險因素，強調了術前肛門直腸測壓評估患者肛門功能的重要性。HRAM 的應用范圍廣且操作簡單，被大多數患者所接受，能夠直接評估肛門括約肌壓力和在排便時直腸肛管的協調性[17, 23]，對于治療方式的選擇、判斷治療方式的療效及評價新的手術方式是否可行具有積極作用，對排便失禁的干預具有指導作用[24]。
2.1.2 其他檢測方法
肛管內超聲（ERUS）可對肛門括約肌的形態和完整性進行評價。楊敏等[25]采用 ERUS 觀察了 18 例肛門成形術患兒的肛門括約肌形態，并行肛門括約肌評分和 Wexner 評分，分析兩者間的相關性，結果發現，兩種評估方法所得結果呈正相關，評估結果具有一致性。王永剛等[26]將三維肛管直腸腔內超聲（3D-EAUS）檢查用于 100 例復雜性肛瘺患者的術前評估，證明 3D-EAUS 對于最佳手術方案的選擇具有指導作用。
盆底動態 MRI 可用于評估盆底功能，通過掃描患者靜息相、提肛相和力排相，獲得患者盆底解剖信息和功能數據[27]。顧程[28]將 42 例行保肛手術治療的低位直腸癌患者的術后盆底 MRI 數據與 3D-HRAM 指標進行對比，發現兩者之間具有顯著的相關性，這與趙亞婧[29]的研究結果相符。
盆底肌電圖是評估骶神經調節功能和盆底肌功能的主要工具，但目前主要用于評估尿失禁患者及功能性便秘患者的盆底功能，用于直腸癌患者排便功能的評價尚較少。
2.2 非儀器評估法
2.2.1 直腸癌低位前切除綜合征評分表（low anterior resection syndrome，LARS）
丹麥學者 Emmertsen 等[30]于 2012 年研制了 LARS 評分表，2013 年由我國學者曹蘭玉漢化[31]，具有良好的信效度，目前是評估直腸癌術后排便功能的常用量表之一。LARS 量表包含 5 個獨立條目，這 5 個條目及賦值情況分別為排氣失禁（0、4 和 7 分）、稀便失禁（0、3 和 3 分）、排便頻數（0、2、4 和 5 分）、里急后重感（0、9 和 11 分）和急迫感（0、11 和 16 分）。所有條目總分最高為 42 分，0～20 分為無前切除綜合征，21～29 分為輕度前切除綜合征，30～42 分為重度前切除綜合征。閆晶晶等[32]對中文版 LARS 量表進行了信效度檢測，證明該量表用于評估直腸癌術后排便情況嚴重程度是高效和可信的。
2.2.2 Wexner 評分表
克利夫蘭診所失禁評分稱為 Wexner 評分（Wexner Scale），是一種簡單的關于肛門失禁（AI）的評估問卷[33]。Wexner 評分表包括固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護墊和因失禁而影響生活 5 個條目，根據以上 5 項發生的頻率來進行評分：“從未發生”評分為0 分；“罕有：每月發生不超過 1 次”評分為 1 分；“有時：每月發生 1 次但每周不超過 1 次”評分為 2 分；“常常：每周發生超過 1 次但每天發生不超過 1 次”評分為 3 分；“總是：每天超過 1 次”評分為 4 分，總分越高代表失禁程度越嚴重，總分為 0 分代表沒有失禁發生，總分為 20 分代表有嚴重失禁發生。Wexner 評分常與 Vaizey 量表、Pescatori 量表和美國醫學系統排便失禁評分（the Faecal Incontinence Score by the American Medical System，FIS-AMS）量表聯合使用。趙曉堂等[34]的研究表明，這 4 種量表在直腸癌保肛術后患者的肛門功能評估中具有一致性和可行性，這與李卡等[35]的研究結果相符。
3 taTME 術后患者肛門功能的評估現狀
3.1 術后首次排氣時間
腸道手術后患者的首次排氣時間受麻醉因素、圍手術期護理、患者個人因素等多方面的影響[36]，對于圍手術期內患者術后腸道功能的恢復，最直觀的評估指標為術后首次排氣時間，其次是腸鳴音恢復時間、術后首次進食時間、術后首次排便時間等。魏汝玉[37]選取了 50 例直腸癌患者作為研究對象，將其分為觀察組（taTME 組）和對照組（傳統手術組），觀察患者的術后腸道功能恢復時間，結果顯示，taTME 組的術后腸道功能恢復時間約 2 d，明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），這與李仕興等[38]、龍飛等[9]的研究結果相符。
3.2 taTME 術后早期肛門功能的研究進展
李仕興等[38]使用徐忠發等[39]編制的評估方法作為研究工具，該表對患者的便意、控便能力、感覺功能、排便次數及排便時間進行評分，發現行傳統腹腔鏡手術患者的術后 1 個月肛門功能恢復效果明顯優于行 taTME 手術治療的患者，但 2 組患者術后 3 個月的肛門功能恢復效果的差異不具有統計學意義。馬全民等[15]采用 LARS 量表對 40 例患者，于直腸癌術后 1、2 和 3 個月進行肛門功能評估，結果顯示，術后 3 個月內腹腔鏡 TME 組患者的排便功能明顯優于 taTME 組。但在馬全民等[15]的研究中，值得關注的是，在 taTME 術后 3 個月內，多數患者存在每天排便 4～7 次的現象，少數患者每日排便 1～3 次；術后 1 個月 taTME 組在排氣控制和稀便漏出兩項中的得分顯著高于腹腔鏡 TME 組患者，差異具有統計學意義；在術后 2 個月和 3 個月，2 組患者在排氣控制、稀便漏出和排便后 1 h 內再排便方面的差異仍具有統計學意義，但隨著術后時間的延長，差異處于不斷縮小的狀態。
3.3 taTME 術后中晚期肛門功能的研究進展
劉思達等[40]采用 Wexner 評分和 Kirwan 分級作為研究工具來對 taTME 組和 TME 組進行回顧性分析，發現術后 6 個月 taTME 組的 Wexner 評分低于 TME 組，但術后 12 個月時 2 組的 Wexner 評分差異不具有統計學意義；術后 6 個月時 2 組的肛門功能 Kirwan 分級比較，taTME 組的肛門功能良好率優于 TME 組。竇若虛等[41]采用回顧性隊列研究的方法，對 107 例患者在術后遠期（12.1～30.4 個月，中位隨訪 17.2 個月）進行 LARS 評分，發現 taTME 組患者在排便后 1 h 內再排便比例高于腹腔鏡 TME 組，差異具有統計學意義，其他方面差異不具有統計學意義。Koedam 等[42]選取了 30 例行 taTME 手術治療的低位直腸癌患者進行前瞻性研究，使用 LARS 量表評估患者術前、術后 1 個月和術后 6 個月的肛門功能，結果發現，術前的 LARS 評分結果與術后 1 個月相比，差異具有統計學意義，而與術后 6 個月的 LARS 評分結果相比，差異不具有統計學意義。van der Heijden 等[43]對腹腔鏡 TME 和 taTME 兩種手術后患者的生存質量和功能學結果進行了一項 meta 分析，將 846 例患者（taTME 組 599 例，腹腔鏡 TME 組 247 例）納入研究進行綜合比較，發現 2 組患者在術后低位前切除綜合征發生率上的差異不具有統計學意義。
4 小結與展望
在術后早期，taTME 術后患者的排便功能較腹腔鏡 TME 術后患者差，主要體現在對排氣和稀便的控制上；而在中期和遠期，taTME 術后患者與腹腔鏡 TME 術后患者的排便功能相當。目前，多數學者傾向于使用量表作為研究工具，使用儀器評估法作為工具來評估 taTME 術后患者肛門功能的研究尚較少。對于患者術后排便功能的評估，相比于儀器評估法，雖然量表測評更經濟且易于操作，但量表評估結果更具有主觀性；肛管內超聲和盆底動態 MRI 能評估患者的盆底功能、側面反映患者的排便功能，HRAM 可反映患者的直腸功能和排便功能，有助于檢查者了解患者肛門直腸的解剖結構。目前，國內外關于 taTME 術后患者排便功能的研究相對較少，尤其是使用多種工具全面評估患者術后肛門功能的研究，期待在今后的研究中能夠獲得更多關于 taTME 術后患者肛門功能的數據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雨詩負責論文撰寫、文獻檢索、閱讀與分析；任明揚和楊邦翠提出文章構思，并指導論文寫作及提出修改意見。