引用本文： 黃惠斌, 鄭文賀, 李瑩, 林建東. 持續靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(5): 611-617. doi: 10.7507/1672-2531.20140101 復制
近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的發病率有增高趨勢。已有研究報告，HLP占各類型胰腺炎的發生比例約1.3%～12.3% [1]。治療HLP的關鍵是盡量在短時間內降低血酯水平，然而既往臨床上通過禁食、降脂藥物、小分子肝素以及持續輸注胰島素的方式降低血脂速度緩慢，療效不一[2-5]。目前采用血漿置換（plasma exchange，PE）快速降低血脂、胰酶等療效已得到認可[6-9]，但由于PE在非選擇性清除過高血脂的同時也損失了血漿中白蛋白等成分，需額外補充大量異體血漿及白蛋白，不僅價格昂貴，而且在當前血制品市場緊張的情況下，高脂血癥性胰腺炎的危重患者很難得到及時救治。同時，短時的PE也不能持續清除炎癥介質。此外，大量血漿輸注還可能導致過敏反應及感染血液傳播性疾病。采用二次膜分離，試圖減少血漿依賴的雙重血漿置換（double-filtration plasmapheresis，DFPP）同樣受到價格及材料的瓶頸限制[10]。
因此，人們將研究方向轉向血液凈化的其他方式如近年來臨床上通過持續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）為主要機制的模式來治療HLP，取得了較好的療效[11-17]。CVVH通過對流機制迅速降低機體循環內瀑布樣連鎖放大的各種炎性介質、細胞因子峰值濃度（如IL-1、IL-6、IL-10等），糾正促炎/抗炎因子失衡，阻斷炎癥級聯反應，減輕對體內臟器的損傷[18, 19]。其精確的容量調控又有助于維持患者水電解質、酸堿平衡及營養支持治療；同時血濾器本身所采用的某些人工合成生物膜如聚砜膜具有吸附作用，可起到降脂作用。當聯合采用吸附為主要原理的血液灌流（HP）方式時，可減少血濾器的更換頻率并加強兩者血脂水平的清除效果[20]，故該治療模式對于高脂血癥誘發的急性重癥胰腺炎，在阻斷炎癥反應、穩定患者內環境的同時能在短時間內迅速降低血脂水平，同時避免了PE的各種不利因素。因此，近年來CVVH或聯合HP治療高脂血癥性胰腺炎得到臨床的廣泛應用，然而關于CVVH治療HLP的隨機對照試驗（RCT）數量不多，多集中在國內的小樣本試驗及一些臨床對照試驗及案例報道，結論也不盡一致，且尚無系統評價。為此，本次研究通過對國內外有關CVVH治療HLP的RCT進行系統評價，以期為臨床實踐提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
確診的HLP患者，其種族、國籍、年齡、性別不限。HLP診斷標準[21]：發病72 h內除有急性胰腺炎的臨床表現外，血清TG值≥11.30 mmol/L，若血清TG值在5.65～11.30 mmol/L之間，但血清呈乳狀者，在排除其他急性胰腺炎常見病因即可診斷。
1.1.3 干預措施
CVVH組給予以CVVH為主的治療措施；常規治療組給予禁食、液體復蘇、抑制胰酶分泌等內科綜合治療。
1.1.4 結局指標
必須包含至少如下１項：血脂治療后水平、總體病死率、細胞因子清除水平、治療后APACHE Ⅱ評分、治療后器官衰竭的發生率及不良反應。
1.1.5 排除標準
①樣本資料交待不清楚；②試驗組干預措施存在加用血漿置換方式；③原始數據記錄不完整，重復發表或提供的數據在分析時無法轉化并且未能從作者處獲得詳細資料。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data，查找有關CVVH治療HLP的RCT，檢索時限截至2014年2月12日。同時追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括持續性血液濾過、持續性血液凈化、持續性靜脈-靜脈血液濾過、持續性腎替代治療、高脂血癥胰腺炎、高甘油三酯血癥性胰腺炎；英文檢索詞包括continuous veno-venous hemofiltration、continuous renal replacement therapy、hemofiltration、hyperlipidemic pancreatitis。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
continuous veno-venous hemofiltration continuous renal replacement therapy hemofiltration hyperlipidemic pancreatitis #1 OR #2 OR #3 #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對。提取內容包括：各研究患者來源、患者年齡、APACHE Ⅱ評分、血液濾過方式、研究方法學質量信息、結局指標、療程及結果數據信息等。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [22]對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，計量資料采用均數差（MD）及其95%CI表示。首先采用χ2檢驗分析各納入研究結果間的異質性。同時根據I2判斷異質性的大小，I2≤25%為低度異質性，25%＜I2＜50%為中度異質性，I2≥50%則為高度異質性。如果P＞0.1，I2＜50%，可認為多個研究結果間具有同質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，則選擇隨機效應模型進行Meta分析[23]。當存在明顯異質性時，按照CVVH是否聯合HP方式行亞組分析，必要時進一步采用敏感性分析比較排除某一研究后的合并效應量，并對異質性原因進行分析。以α=0.05為檢驗水準。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出267篇文獻，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [11-17]，包括360例患者，其中CVVH組183例，常規治療組177例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 血脂
7個研究[11-17]報告了患者治療后的血脂水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示CVVH組在降低患者血脂水平方面優于常規治療組[WMD=-4.63，95%CI（-5.98，-3.27），P＜0.000 01]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，其結果也均顯示CVVH組降血脂效果明顯優于常規治療組[WMD=-2.73，95%CI（-4.92，-0.55），P=0.01；WMD=-8.39，95%CI（-15.22，-1.56），P=0.02]（圖 2）。敏感性分析顯示結果較穩健。
圖2
兩組治療后血脂水平變化比較的Meta分析
2.4.2 總體病死率
5個研究[11, 12, 14-16]報告了患者的總體病死率。固定效應模型Meta分析結果，CVVH組病死率為5.65%（7/124），常規治療組為13.3%（18/135），CVVH組明顯低于常規治療組[RR=0.39，95%CI（0.18，0.84），P=0.02]（圖 3）。
圖3
兩組總體病死率比較的Meta分析
2.4.3 APACHEⅡ評分
4個研究[12-14, 16]報告了治療后患者的APACHE Ⅱ評分。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CVVH組APACHE Ⅱ評分低于常規治療組[WMD=-3.34，95%CI（-5.12，-1.56），P=0.000 2]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，結果也均顯示CVVH組APACHE Ⅱ評分明顯低于常規治療組[WMD=-2.30，95%CI（-3.88，-0.72），P=0.004；WMD=-4.57，95%CI（-8.97，-0.18），P=0.04)（圖 4）。敏感性分析顯示結果較穩健。
圖4
兩組治療后APACHE Ⅱ評分比較的Meta分析
2.4.4 IL-6
3個研究[12, 14, 16]報告了治療后患者的IL-6水平。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療相比，CVVH明顯降低了IL-6水平[WMD=-25.24，95%CI（-49.49，-0.99），P=0.04]（圖 5）。
圖5
兩組治療后IL-6水平比較的Meta分析
2.4.5 TNF-α
2個研究[14, 16]報告了治療后患者的TNF-α水平。黃鵬等[14]的研究結果顯示，CVVH組與常規治療組比較，在治療后7天，CVVH組患者血TNF-α水平明顯降低，其差異有統計學意義。鐘世洪等[16]的研究結果顯示，治療后9天，CVVH組的血TNF-α水平顯著降低，而常規治療組的血TNF-α水平下降不明顯，兩組差異有統計學意義。
2.4.6 新發器官衰竭發生率
4個研究[11, 14-16]報告了治療后患者的新發器官衰竭發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CVVH組新發器官衰竭病例為13.70%（17/124），常規治療組為25.62%（30/117），兩組在新發器官衰竭發生率方面無明顯差異[RR=0.60，95%CI（0.18，1.98），P=0.40]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，結果也均顯示兩組治療后新發器官衰竭發生率無差別[RR=0.65，95%CI（0.11，4.06），P=0.65；RR=0.45，95%CI（0.12，1.68），P=0.23]（圖 6）。敏感性分析結果穩健性較差。
圖6
兩組治療后新發器官衰竭發生率比較的Meta分析
2.5 安全性
納入研究均未提及CVVH過程相關臨床不良反應。在納入的7個研究中，有3個[11, 14, 16]提及使用的血濾器材料，3個聯合血液灌流研究[11-13]均明確灌流所選用吸附劑，3個研究[11, 12, 14]提及更換血濾器頻率，但所有納入研究均未提及治療過程中的濾器凝血或中斷治療情況，均未報告有因血液濾過不良反應而導致死亡的病例。
3 討論
高脂血癥引起的急性重癥胰腺炎發病率正逐年升高，但其發病機制并未完全闡明。研究認為，高甘油三酯（TG）分解產物可直接損害胰腺腺泡細胞，產生大量游離脂肪酸誘發酸中毒，激活胰蛋白酶后引起胰腺腺泡細胞的自身消化，誘發和加重疾病的發生發展。同時高脂血癥可使胰腺血液呈高凝狀態，血脂顆粒及血栓的形成可造成胰腺小動脈和微循環的急性脂肪栓塞，從而加劇胰腺的缺血壞死[24]。而作為結果，胰腺炎在應激狀態下血清胰高糖素、生長激素以及兒茶酚胺等脂解激素水平均升高，并釋放、激活脂肪酶，促使胰周脂肪等組織的分解，導致內源性高脂血癥。后者又通過上述機制加重胰腺損傷，形成惡性循環；同時機體釋放大量炎癥介質如內毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等，引起全身炎癥反應，加劇臟器損傷并導致病情進一步惡化。因此，治療的關鍵是迅速降低過高的血脂水平和阻斷全身炎癥反應。血TG降至5.65 mmol/L以下有利于阻止病情進一步發展，減少疾病后期的并發癥[25, 26]。
我們對納入的7個研究進行Meta分析，結果顯示：與常規綜合治療相比，采用以CVVH為主的治療措施能更有效地降低HLP患者治療后的血脂水平，阻斷HLP的病理生理進程，改善APACHE Ⅱ評分，從而降低總體病死率。在對細胞因子的清除中，CVVH組能顯著降低IL-6、TNF-α水平。但有研究認為，TNF-α為三聚體，其分子量達51 000道爾頓，超過對流清除范圍（約500～50 000道爾頓），因而對流機制對其清除不大[27]。因此，該結論仍需更多高質量RCT進一步證實。同時，在安全性方面，所有納入研究均未提及CVVH治療增加不良反應發生率。
此外，本系統評價納入研究中，2個研究[12, 15]報告了CVVH治療不增加患者的住院時間，4個研究[11-13, 17]均顯示CVVH組患者較常規治療組明顯降低治療后C反應蛋白水平，1個研究[15]顯示CVVH治療較常規治療費用增加。綜上所述，我們認為，CVVH是目前治療HLP有效且安全的措施。
此外，本系統評價也存在一定的局限性：①納入研究均來自國內，可能存在一定的發表偏倚，從而影響結果的可靠性；②所有納入研究均報告為RCT，但均未提及具體的隨機方法，可能導致選擇性偏倚；所有納入研究也均未報告分配隱藏，從而可能進一步加劇選擇性偏倚。所有納入研究均未采用盲法，可能導致實施和測量性偏倚；③本研究的多項分析結果存在較大異質性，這可能與納入研究在患者的基礎疾病、疾病嚴重程度、CVVH實際治療劑量及持續時間、抗凝藥物種類以及劑量等方面存在差異相關；④大部分納入研究樣本量偏小（n＜50），而小樣本研究更可能出現假陽性；⑤ CVVH需借助體外循環回路，而既往大量相關研究報告存在包括穿刺置管，導管相關性感染、抗凝導致的出血以及血液成分、營養丟失等不良反應[28]。但所有納入研究均未報告治療過程中出現了不良反應及發生例數，無法行全面的安全性分析，不利于推廣應用。此外，對于CVVH這種需較高費用的治療，納入大部分研究無成本-效益比的相關報告。
終上所述，基于現有證據CVVH治療HLP較常規治療有效。但受納入研究數量和質量所限，一些研究結果存在難以消除的異質性。我們建議今后開展多中心、大樣本的RCT，在方法學上充分隨機，實施分配隱藏，從而得出更為可靠的結論以指導臨床治療。
近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的發病率有增高趨勢。已有研究報告，HLP占各類型胰腺炎的發生比例約1.3%～12.3% [1]。治療HLP的關鍵是盡量在短時間內降低血酯水平，然而既往臨床上通過禁食、降脂藥物、小分子肝素以及持續輸注胰島素的方式降低血脂速度緩慢，療效不一[2-5]。目前采用血漿置換（plasma exchange，PE）快速降低血脂、胰酶等療效已得到認可[6-9]，但由于PE在非選擇性清除過高血脂的同時也損失了血漿中白蛋白等成分，需額外補充大量異體血漿及白蛋白，不僅價格昂貴，而且在當前血制品市場緊張的情況下，高脂血癥性胰腺炎的危重患者很難得到及時救治。同時，短時的PE也不能持續清除炎癥介質。此外，大量血漿輸注還可能導致過敏反應及感染血液傳播性疾病。采用二次膜分離，試圖減少血漿依賴的雙重血漿置換（double-filtration plasmapheresis，DFPP）同樣受到價格及材料的瓶頸限制[10]。
因此，人們將研究方向轉向血液凈化的其他方式如近年來臨床上通過持續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）為主要機制的模式來治療HLP，取得了較好的療效[11-17]。CVVH通過對流機制迅速降低機體循環內瀑布樣連鎖放大的各種炎性介質、細胞因子峰值濃度（如IL-1、IL-6、IL-10等），糾正促炎/抗炎因子失衡，阻斷炎癥級聯反應，減輕對體內臟器的損傷[18, 19]。其精確的容量調控又有助于維持患者水電解質、酸堿平衡及營養支持治療；同時血濾器本身所采用的某些人工合成生物膜如聚砜膜具有吸附作用，可起到降脂作用。當聯合采用吸附為主要原理的血液灌流（HP）方式時，可減少血濾器的更換頻率并加強兩者血脂水平的清除效果[20]，故該治療模式對于高脂血癥誘發的急性重癥胰腺炎，在阻斷炎癥反應、穩定患者內環境的同時能在短時間內迅速降低血脂水平，同時避免了PE的各種不利因素。因此，近年來CVVH或聯合HP治療高脂血癥性胰腺炎得到臨床的廣泛應用，然而關于CVVH治療HLP的隨機對照試驗（RCT）數量不多，多集中在國內的小樣本試驗及一些臨床對照試驗及案例報道，結論也不盡一致，且尚無系統評價。為此，本次研究通過對國內外有關CVVH治療HLP的RCT進行系統評價，以期為臨床實踐提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
確診的HLP患者，其種族、國籍、年齡、性別不限。HLP診斷標準[21]：發病72 h內除有急性胰腺炎的臨床表現外，血清TG值≥11.30 mmol/L，若血清TG值在5.65～11.30 mmol/L之間，但血清呈乳狀者，在排除其他急性胰腺炎常見病因即可診斷。
1.1.3 干預措施
CVVH組給予以CVVH為主的治療措施；常規治療組給予禁食、液體復蘇、抑制胰酶分泌等內科綜合治療。
1.1.4 結局指標
必須包含至少如下１項：血脂治療后水平、總體病死率、細胞因子清除水平、治療后APACHE Ⅱ評分、治療后器官衰竭的發生率及不良反應。
1.1.5 排除標準
①樣本資料交待不清楚；②試驗組干預措施存在加用血漿置換方式；③原始數據記錄不完整，重復發表或提供的數據在分析時無法轉化并且未能從作者處獲得詳細資料。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data，查找有關CVVH治療HLP的RCT，檢索時限截至2014年2月12日。同時追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括持續性血液濾過、持續性血液凈化、持續性靜脈-靜脈血液濾過、持續性腎替代治療、高脂血癥胰腺炎、高甘油三酯血癥性胰腺炎；英文檢索詞包括continuous veno-venous hemofiltration、continuous renal replacement therapy、hemofiltration、hyperlipidemic pancreatitis。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框1 ?PubMed檢索策略
continuous veno-venous hemofiltration continuous renal replacement therapy hemofiltration hyperlipidemic pancreatitis #1 OR #2 OR #3 #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對。提取內容包括：各研究患者來源、患者年齡、APACHE Ⅱ評分、血液濾過方式、研究方法學質量信息、結局指標、療程及結果數據信息等。然后采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [22]對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，計量資料采用均數差（MD）及其95%CI表示。首先采用χ2檢驗分析各納入研究結果間的異質性。同時根據I2判斷異質性的大小，I2≤25%為低度異質性，25%＜I2＜50%為中度異質性，I2≥50%則為高度異質性。如果P＞0.1，I2＜50%，可認為多個研究結果間具有同質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，則選擇隨機效應模型進行Meta分析[23]。當存在明顯異質性時，按照CVVH是否聯合HP方式行亞組分析，必要時進一步采用敏感性分析比較排除某一研究后的合并效應量，并對異質性原因進行分析。以α=0.05為檢驗水準。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出267篇文獻，經逐層篩選后，最終納入7個RCT [11-17]，包括360例患者，其中CVVH組183例，常規治療組177例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 血脂
7個研究[11-17]報告了患者治療后的血脂水平。隨機效應模型Meta分析結果顯示CVVH組在降低患者血脂水平方面優于常規治療組[WMD=-4.63，95%CI（-5.98，-3.27），P＜0.000 01]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，其結果也均顯示CVVH組降血脂效果明顯優于常規治療組[WMD=-2.73，95%CI（-4.92，-0.55），P=0.01；WMD=-8.39，95%CI（-15.22，-1.56），P=0.02]（圖 2）。敏感性分析顯示結果較穩健。
圖2
兩組治療后血脂水平變化比較的Meta分析
2.4.2 總體病死率
5個研究[11, 12, 14-16]報告了患者的總體病死率。固定效應模型Meta分析結果，CVVH組病死率為5.65%（7/124），常規治療組為13.3%（18/135），CVVH組明顯低于常規治療組[RR=0.39，95%CI（0.18，0.84），P=0.02]（圖 3）。
圖3
兩組總體病死率比較的Meta分析
2.4.3 APACHEⅡ評分
4個研究[12-14, 16]報告了治療后患者的APACHE Ⅱ評分。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CVVH組APACHE Ⅱ評分低于常規治療組[WMD=-3.34，95%CI（-5.12，-1.56），P=0.000 2]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，結果也均顯示CVVH組APACHE Ⅱ評分明顯低于常規治療組[WMD=-2.30，95%CI（-3.88，-0.72），P=0.004；WMD=-4.57，95%CI（-8.97，-0.18），P=0.04)（圖 4）。敏感性分析顯示結果較穩健。
圖4
兩組治療后APACHE Ⅱ評分比較的Meta分析
2.4.4 IL-6
3個研究[12, 14, 16]報告了治療后患者的IL-6水平。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療相比，CVVH明顯降低了IL-6水平[WMD=-25.24，95%CI（-49.49，-0.99），P=0.04]（圖 5）。
圖5
兩組治療后IL-6水平比較的Meta分析
2.4.5 TNF-α
2個研究[14, 16]報告了治療后患者的TNF-α水平。黃鵬等[14]的研究結果顯示，CVVH組與常規治療組比較，在治療后7天，CVVH組患者血TNF-α水平明顯降低，其差異有統計學意義。鐘世洪等[16]的研究結果顯示，治療后9天，CVVH組的血TNF-α水平顯著降低，而常規治療組的血TNF-α水平下降不明顯，兩組差異有統計學意義。
2.4.6 新發器官衰竭發生率
4個研究[11, 14-16]報告了治療后患者的新發器官衰竭發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CVVH組新發器官衰竭病例為13.70%（17/124），常規治療組為25.62%（30/117），兩組在新發器官衰竭發生率方面無明顯差異[RR=0.60，95%CI（0.18，1.98），P=0.40]。按僅采用血液濾過[14-16]或采用血液濾過+灌流行亞組分析，結果也均顯示兩組治療后新發器官衰竭發生率無差別[RR=0.65，95%CI（0.11，4.06），P=0.65；RR=0.45，95%CI（0.12，1.68），P=0.23]（圖 6）。敏感性分析結果穩健性較差。
圖6
兩組治療后新發器官衰竭發生率比較的Meta分析
2.5 安全性
納入研究均未提及CVVH過程相關臨床不良反應。在納入的7個研究中，有3個[11, 14, 16]提及使用的血濾器材料，3個聯合血液灌流研究[11-13]均明確灌流所選用吸附劑，3個研究[11, 12, 14]提及更換血濾器頻率，但所有納入研究均未提及治療過程中的濾器凝血或中斷治療情況，均未報告有因血液濾過不良反應而導致死亡的病例。
3 討論
高脂血癥引起的急性重癥胰腺炎發病率正逐年升高，但其發病機制并未完全闡明。研究認為，高甘油三酯（TG）分解產物可直接損害胰腺腺泡細胞，產生大量游離脂肪酸誘發酸中毒，激活胰蛋白酶后引起胰腺腺泡細胞的自身消化，誘發和加重疾病的發生發展。同時高脂血癥可使胰腺血液呈高凝狀態，血脂顆粒及血栓的形成可造成胰腺小動脈和微循環的急性脂肪栓塞，從而加劇胰腺的缺血壞死[24]。而作為結果，胰腺炎在應激狀態下血清胰高糖素、生長激素以及兒茶酚胺等脂解激素水平均升高，并釋放、激活脂肪酶，促使胰周脂肪等組織的分解，導致內源性高脂血癥。后者又通過上述機制加重胰腺損傷，形成惡性循環；同時機體釋放大量炎癥介質如內毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等，引起全身炎癥反應，加劇臟器損傷并導致病情進一步惡化。因此，治療的關鍵是迅速降低過高的血脂水平和阻斷全身炎癥反應。血TG降至5.65 mmol/L以下有利于阻止病情進一步發展，減少疾病后期的并發癥[25, 26]。
我們對納入的7個研究進行Meta分析，結果顯示：與常規綜合治療相比，采用以CVVH為主的治療措施能更有效地降低HLP患者治療后的血脂水平，阻斷HLP的病理生理進程，改善APACHE Ⅱ評分，從而降低總體病死率。在對細胞因子的清除中，CVVH組能顯著降低IL-6、TNF-α水平。但有研究認為，TNF-α為三聚體，其分子量達51 000道爾頓，超過對流清除范圍（約500～50 000道爾頓），因而對流機制對其清除不大[27]。因此，該結論仍需更多高質量RCT進一步證實。同時，在安全性方面，所有納入研究均未提及CVVH治療增加不良反應發生率。
此外，本系統評價納入研究中，2個研究[12, 15]報告了CVVH治療不增加患者的住院時間，4個研究[11-13, 17]均顯示CVVH組患者較常規治療組明顯降低治療后C反應蛋白水平，1個研究[15]顯示CVVH治療較常規治療費用增加。綜上所述，我們認為，CVVH是目前治療HLP有效且安全的措施。
此外，本系統評價也存在一定的局限性：①納入研究均來自國內，可能存在一定的發表偏倚，從而影響結果的可靠性；②所有納入研究均報告為RCT，但均未提及具體的隨機方法，可能導致選擇性偏倚；所有納入研究也均未報告分配隱藏，從而可能進一步加劇選擇性偏倚。所有納入研究均未采用盲法，可能導致實施和測量性偏倚；③本研究的多項分析結果存在較大異質性，這可能與納入研究在患者的基礎疾病、疾病嚴重程度、CVVH實際治療劑量及持續時間、抗凝藥物種類以及劑量等方面存在差異相關；④大部分納入研究樣本量偏小（n＜50），而小樣本研究更可能出現假陽性；⑤ CVVH需借助體外循環回路，而既往大量相關研究報告存在包括穿刺置管，導管相關性感染、抗凝導致的出血以及血液成分、營養丟失等不良反應[28]。但所有納入研究均未報告治療過程中出現了不良反應及發生例數，無法行全面的安全性分析，不利于推廣應用。此外，對于CVVH這種需較高費用的治療，納入大部分研究無成本-效益比的相關報告。
終上所述，基于現有證據CVVH治療HLP較常規治療有效。但受納入研究數量和質量所限，一些研究結果存在難以消除的異質性。我們建議今后開展多中心、大樣本的RCT，在方法學上充分隨機，實施分配隱藏，從而得出更為可靠的結論以指導臨床治療。
