引用本文： 曲藝, 焦萬秋, 張瀟, 鞏迪, 董方田. 晶狀體后囊膜移植治療難治性黃斑裂孔一例. 中華眼底病雜志, 2016, 32(2): 201-202. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.02.021 復制
患者女，67歲。因左眼視力下降4個月于2013年10月來我院就診。患者雙眼高度近視;既往無高血壓、糖尿病等系統性疾病。眼科檢查：矯正視力右眼0.2，左眼0.06。雙眼屈光度均為-9.00 D。眼軸長度右眼29.65 mm，左眼29.77 mm。眼底檢查，雙眼豹紋狀眼底，黃斑區萎縮。光相干斷層掃描(OCT)檢查，左眼黃斑中心凹處神經上皮層全層組織缺失，后極部視網膜隆起，裂孔最小直徑856 μm(圖 1)；右眼視網膜外叢狀層廣泛劈裂，其內多處線性橋樣組織連接。全身檢查結果未見異常。臨床診斷：左眼黃斑裂孔性視網膜脫離；右眼黃斑劈裂；雙眼高度近視；雙眼白內障。2013年10月8日左眼行玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除及硅油填充手術。手術后2 d檢查，視網膜未完全復位，黃斑裂孔未愈合。1周后再行鞏膜縮短手術。手術后3 d檢查，左眼矯正視力0.02；OCT檢查見原黃斑裂孔周圍脫離的視網膜復位良好，但黃斑裂孔仍未愈合，裂孔最小直徑1470 μm(圖 2)。未行其他特殊干預，出院定期觀察。2014年6月復查，左眼晶狀體混濁明顯加重，OCT檢查見黃斑裂孔顳側視網膜脫離(圖 3)。2014年11月25日左眼行白內障摘除聯合硅油取出及C3F8填充手術。手術后1 d檢查，矯正視力0.01；玻璃體腔氣體填充，隱約可見3/4個視盤直徑黃斑裂孔，視網膜復位。手術后2個月左眼視力下降為數指，檢查見顳側視網膜脫離，黃斑裂孔仍存在。于2015年1月13日左眼再行硅油填充手術。手術后隨訪6個月，左眼黃斑裂孔始終未能愈合，顳側視網膜下積液持續存在(圖 4)，于2015年9月22日行硅油取出聯合晶狀體后囊膜移植及10%C3F8氣體填充手術。手術中取出硅油，環形撕除晶狀體后囊膜，直徑大小約4 mm，0.125%吲哚青綠(ICG)染色，眼內剪剪取與裂孔相對應大小及形狀的晶狀體后囊膜，植片稍大于黃斑裂孔，移植于黃斑裂孔處，將植片邊緣置于裂孔周圍神經上皮層下，植片注入少量粘彈劑以固定植片，氣液交換后玻璃體腔注入10%C3F8氣體。手術后囑患者俯臥位15 d。手術后1個月復查，左眼矯正視力0.02；OCT檢查見黃斑裂孔愈合、視網膜下積液完全吸收(圖 5)。隨訪觀察3個月，黃斑裂孔愈合良好，視網膜在位。
圖1
左眼OCT像。黃斑中心凹神經 上皮層全層組織缺失，后極部視網膜隆起，裂孔最小直徑為856 μm 圖 2左眼OCT像。黃斑區神經上皮層全層組織缺失，黃斑裂孔最小直徑1470 μm 圖 3左眼OCT像。黃斑 區神經上皮層全層組織缺失，顳側視網膜脫離伴視網膜下積液 圖 4左眼OCT像。黃斑區神經上皮層全層組織缺失伴神經上皮水腫 圖 5左眼OCT像。黃斑裂孔愈合，裂孔區神經上皮層稍不規則，其下未見光感受器內外節連接層
討論 高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離為一種難治性黃斑裂孔[1]。其治療有多種方法，如單純鞏膜外加壓術和鞏膜縮短手術、玻璃體腔注射氣體、玻璃體切割聯合氣體或硅油填充或多種手術方法聯合治療，但黃斑裂孔的愈合率和視網膜脫離復位情況均不盡如人意；玻璃體切割聯合ILM翻轉手術是目前較常用的治療手段[2-6]，一定程度上可提高黃斑裂孔愈合率和視網膜復位率。但本例患者初次手術時ILM已剝除。有文獻報道，采用晶狀體囊膜替代ILM治療高度近視合并黃斑裂 孔，并取得較好療效[7]。 本例患者在行白內障超聲乳化手術時，前囊膜已撕除。因此，我們采用晶狀體后囊膜移植，移植后OCT檢查見黃斑裂孔愈合；原裂孔處被中等強度信號組織填充，晶狀體后囊膜光帶可見有與神經上皮層信號相當的組織生長，并覆蓋晶狀體后囊膜，但形態不規則，可能與手術時囊膜的填充形態及手術后組織生長有關。視力較手術前提高。
晶狀體后囊膜移植手術對于已經撕除ILM的難治性黃斑裂孔提供了一種新的可行性治療手段，但該手術對于無晶狀體眼或晶狀體纖維機化嚴重的患者并不適用，為此我們認為晶狀體前囊膜也是可考慮的移植材料。手術難點在于剪取合適大小且不卷邊的晶狀體后囊膜，操作時可聯合撕囊鑷及眼內剪，同時ICG染色；將剪取的晶狀體后囊膜堵塞于黃斑裂孔處神經上皮層下，其上可注入少量粘彈劑，以避免在氣液交換時或手術后囊膜偏位，這是取得手術成功的關鍵。另外，手術后保持俯臥位，利用氣體上浮的力量，使植片與視網膜貼合緊密，促進黃斑裂孔愈合。
本手術方法存在一定局限性。首先，晶狀體后囊膜移植后是否發生炎癥及免疫反應，還需長時間觀察。其次，囊膜染色也可能會導致視網膜毒性。
患者女，67歲。因左眼視力下降4個月于2013年10月來我院就診。患者雙眼高度近視;既往無高血壓、糖尿病等系統性疾病。眼科檢查：矯正視力右眼0.2，左眼0.06。雙眼屈光度均為-9.00 D。眼軸長度右眼29.65 mm，左眼29.77 mm。眼底檢查，雙眼豹紋狀眼底，黃斑區萎縮。光相干斷層掃描(OCT)檢查，左眼黃斑中心凹處神經上皮層全層組織缺失，后極部視網膜隆起，裂孔最小直徑856 μm(圖 1)；右眼視網膜外叢狀層廣泛劈裂，其內多處線性橋樣組織連接。全身檢查結果未見異常。臨床診斷：左眼黃斑裂孔性視網膜脫離；右眼黃斑劈裂；雙眼高度近視；雙眼白內障。2013年10月8日左眼行玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除及硅油填充手術。手術后2 d檢查，視網膜未完全復位，黃斑裂孔未愈合。1周后再行鞏膜縮短手術。手術后3 d檢查，左眼矯正視力0.02；OCT檢查見原黃斑裂孔周圍脫離的視網膜復位良好，但黃斑裂孔仍未愈合，裂孔最小直徑1470 μm(圖 2)。未行其他特殊干預，出院定期觀察。2014年6月復查，左眼晶狀體混濁明顯加重，OCT檢查見黃斑裂孔顳側視網膜脫離(圖 3)。2014年11月25日左眼行白內障摘除聯合硅油取出及C3F8填充手術。手術后1 d檢查，矯正視力0.01；玻璃體腔氣體填充，隱約可見3/4個視盤直徑黃斑裂孔，視網膜復位。手術后2個月左眼視力下降為數指，檢查見顳側視網膜脫離，黃斑裂孔仍存在。于2015年1月13日左眼再行硅油填充手術。手術后隨訪6個月，左眼黃斑裂孔始終未能愈合，顳側視網膜下積液持續存在(圖 4)，于2015年9月22日行硅油取出聯合晶狀體后囊膜移植及10%C3F8氣體填充手術。手術中取出硅油，環形撕除晶狀體后囊膜，直徑大小約4 mm，0.125%吲哚青綠(ICG)染色，眼內剪剪取與裂孔相對應大小及形狀的晶狀體后囊膜，植片稍大于黃斑裂孔，移植于黃斑裂孔處，將植片邊緣置于裂孔周圍神經上皮層下，植片注入少量粘彈劑以固定植片，氣液交換后玻璃體腔注入10%C3F8氣體。手術后囑患者俯臥位15 d。手術后1個月復查，左眼矯正視力0.02；OCT檢查見黃斑裂孔愈合、視網膜下積液完全吸收(圖 5)。隨訪觀察3個月，黃斑裂孔愈合良好，視網膜在位。
圖1
左眼OCT像。黃斑中心凹神經 上皮層全層組織缺失，后極部視網膜隆起，裂孔最小直徑為856 μm 圖 2左眼OCT像。黃斑區神經上皮層全層組織缺失，黃斑裂孔最小直徑1470 μm 圖 3左眼OCT像。黃斑 區神經上皮層全層組織缺失，顳側視網膜脫離伴視網膜下積液 圖 4左眼OCT像。黃斑區神經上皮層全層組織缺失伴神經上皮水腫 圖 5左眼OCT像。黃斑裂孔愈合，裂孔區神經上皮層稍不規則，其下未見光感受器內外節連接層
討論 高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離為一種難治性黃斑裂孔[1]。其治療有多種方法，如單純鞏膜外加壓術和鞏膜縮短手術、玻璃體腔注射氣體、玻璃體切割聯合氣體或硅油填充或多種手術方法聯合治療，但黃斑裂孔的愈合率和視網膜脫離復位情況均不盡如人意；玻璃體切割聯合ILM翻轉手術是目前較常用的治療手段[2-6]，一定程度上可提高黃斑裂孔愈合率和視網膜復位率。但本例患者初次手術時ILM已剝除。有文獻報道，采用晶狀體囊膜替代ILM治療高度近視合并黃斑裂 孔，并取得較好療效[7]。 本例患者在行白內障超聲乳化手術時，前囊膜已撕除。因此，我們采用晶狀體后囊膜移植，移植后OCT檢查見黃斑裂孔愈合；原裂孔處被中等強度信號組織填充，晶狀體后囊膜光帶可見有與神經上皮層信號相當的組織生長，并覆蓋晶狀體后囊膜，但形態不規則，可能與手術時囊膜的填充形態及手術后組織生長有關。視力較手術前提高。
晶狀體后囊膜移植手術對于已經撕除ILM的難治性黃斑裂孔提供了一種新的可行性治療手段，但該手術對于無晶狀體眼或晶狀體纖維機化嚴重的患者并不適用，為此我們認為晶狀體前囊膜也是可考慮的移植材料。手術難點在于剪取合適大小且不卷邊的晶狀體后囊膜，操作時可聯合撕囊鑷及眼內剪，同時ICG染色；將剪取的晶狀體后囊膜堵塞于黃斑裂孔處神經上皮層下，其上可注入少量粘彈劑，以避免在氣液交換時或手術后囊膜偏位，這是取得手術成功的關鍵。另外，手術后保持俯臥位，利用氣體上浮的力量，使植片與視網膜貼合緊密，促進黃斑裂孔愈合。
本手術方法存在一定局限性。首先，晶狀體后囊膜移植后是否發生炎癥及免疫反應，還需長時間觀察。其次，囊膜染色也可能會導致視網膜毒性。
