引用本文： 張平, 李偉, 鄧穎. 自制可調式矯正器持續牽引治療乳頭內陷. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1389-1391. doi: 10.7507/1002-1892.20140301 復制
乳頭內陷是一種常見的女性乳房疾病，永久性乳頭內陷發生率約3%[1]。乳頭內陷不僅影響乳房外觀和哺乳功能，而且容易導致炎癥，存在乳癌發生危險[2]。理想治療方案應具備操作簡便、治療后乳頭乳暈血供良好及感覺正常、不遺留瘢痕、不損傷乳房導管的特點，目前臨床治療方法較多，但均存在不足[3-5]。2005年3月－2011年3月，我們利用自制可調式矯正器治療37例（69側）先天性乳頭內陷患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡18～46歲，平均23歲。均為先天性乳頭內陷；其中2例（4側）既往經乳暈菱形真皮瓣法矯正3個月后復發，其余均為初次治療。單側乳頭內陷5例，雙側32例。按臨床分類法[6]，輕度8例（15側），中度16例（30側），重度13例（24側）。其中1例（2側）重度乳頭內陷導致炎癥，于外院行乳暈處對口引流，經久不愈。
1.2 自制可調式矯正器制備方法
選用5 mL一次性塑料注射器，撥出內芯，截取不連接針頭一端1.8 cm長作為支架。在截取的支架截面上3、6、9、12點位置各作一個U形凹槽，并在其基底相對應的位置上各鉆一小孔。取2根直徑0.4?cm、長5?cm的鋼絲[上海醫療器械（集團）有限公司手術器械廠]，滅菌備用。
1.3 治療方法
采用1%利多卡因加1/20萬U腎上腺素行乳頭基底局部浸潤麻醉，以7號針頭或縫針向外牽拉乳頭，擠壓乳頭基底組織，逐漸將乳頭牽出。以7號針頭從乳頭基底水平方向（3、9點位置）穿出，將1根鋼絲從針孔導入，退出7號針頭。同法將另1根鋼絲從縱向（6、12點位置）穿過乳頭基底。將制備的支架套入乳頭，穿過乳頭根部的鋼絲由支架內側繞過截面凹槽，并從其底部相應的小孔穿出，牽拉并固定鋼絲，保持適度張力（圖 1）。
圖1
自制可調式矯正器牽引乳頭
Figure1.
Nipple traction with self-made adjustable tractor
術后第1、3、7天換藥，觀察乳頭血運。7 d后開始調整鋼絲松緊度，以患者稍感脹痛及牽拉為宜。之后每周隨訪調整收短鋼絲提升乳頭高度，直至單側患者乳頭高于健側3?mm，雙側患者乳頭高度達1.5?cm為止；總牽引時間2～4個月。
2 結果
本組牽引期間均無感染，無1例乳頭出現血運障礙及乳暈局部組織色澤改變。本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.2個月。1例（2側）重度乳頭內陷炎癥引流后經久不愈者，經牽引治療后切口愈合。1例（1側）重度患者牽引1個月時鋼絲由于切割組織脫落，重新改變牽引位置后完成治療。2例（2側）重度患者因要求過早拆除牽引（牽引2個月時），導致乳頭內陷復發，經再次牽引獲滿意矯正。本組其余患者中輕度內陷牽引2個月，中重度牽引3～4個月，平均牽引時間3.2個月；均無復發。患者雙側乳頭對稱，外觀、感覺及功能均正常，無瘢痕遺留。見圖 2。
圖2
患者，女，34歲，雙側重度乳頭內陷?治療前正位?治療前側位?治療后6個月正位?治療后6個月側位
Figure2.
A 34-year-old female patient with bilateral severe inverted nipples ? Front view before traction ?Lateral view before traction ?Front view at 6 months after traction ? Lateral view at 6 months after traction
3 討論
先天性乳頭內陷是因乳頭下中胚層發育障礙造成[7]。輕中度乳頭內陷主要是乳頭下支撐組織缺乏，不能將乳頭正常托起，重度者還伴有乳腺管周圍的平滑肌和纖維結締組織短縮。乳頭內陷的治療包括非手術和手術兩種方法。手術方法主要分為兩類，一類是通過乳暈及周圍皮膚切除多個皮瓣，縮小乳頭基底以防乳頭回縮，適合輕中度病例[3]。另一類是松解乳頭下攣縮的纖維組織及部分短縮的輸乳管，對于重度病例常需切斷短縮的輸乳管才能達到乳頭突出效果[4, 8-9]。手術治療存在遺留明顯瘢痕、乳頭感覺異常[10]、乳頭壞死和乳管損傷不能哺乳等并發癥[6, 11]，不適合有哺乳要求的女性[4, 8]，而且瘢痕攣縮會導致乳頭內陷復發。非手術方法包括手法牽引、負壓吸引、器械持續牽引。手法牽引和負壓吸引僅適合輕度乳頭內陷，而且療效欠佳。器械持續牽引是目前常用的微創治療方式[12-14]，也可用于手術后以維持治療和預防復發[8，14-15]。
器械持續牽引的作用機制與組織擴張器一致，具有相同的組織增生過程，經應力刺激促進組織生長。動物實驗顯示，持續彈性外牽引可促進乳頭及其支撐組織中VEGF、CD34的表達和微血管生成，增加局部氧供給，刺激局部組織增生[16-17]。長期持續張力牽引還可以延長短縮的輸乳管和伸展攣縮的纖維，從根本上解決了乳頭下支撐組織缺乏和輸乳管發育不良及纖維短縮的問題，有利于防止乳頭內陷復發。
以往的牽引治療都采用術中放置牽引器并固定牽引乳頭高度，術后不能進一步調整乳頭高度。在臨床實踐中，我們發現重度乳頭內陷幾乎不能達到一次牽拉至正常乳頭高度，而且過大的牽引張力容易導致乳頭缺血、牽引鋼絲切割組織等并發癥[12-14]。為解決以上問題，滕利等[18]將其改進為彈簧牽引，但彈簧取材不便，不易推廣，故我們改進為單純用鋼絲的可調式漸進牽引法。在牽引過程中給予合適的牽引力度，不追求一次牽引到位，而采取每周縮短牽引鋼絲長度，逐漸提升乳頭高度，本組牽引過程中均未出現乳頭缺血和乳暈局部組織色澤改變并發癥。
本組2例重度乳頭內陷患者因過早拆除牽引，乳頭下局部組織生長不足導致復發，經再次牽引獲得良好療效。理論上牽引時間越長，乳頭下產生的支撐組織越多，越不容易回縮，但療程的延長會導致患者的依從性下降，我們采取每周調整牽引力度使乳頭突度更快達到理想值，縮短療程。因牽引拆除后乳頭有一定的回縮率，故牽引時乳頭高度必須大于正常值[19]，然后維持1～2個月后拆除牽引。本方法治療乳頭內陷有以下優點：①操作簡便。②微創，避免了腺管損傷、乳頭乳暈感覺障礙及瘢痕的發生。③適應證廣泛，對各型乳頭內陷均有效，改變了非手術療法只能治療輕中度乳頭凹陷的局限。④取材方便，矯正器制作簡單。
操作注意事項：①鋼絲應盡量從乳頭基底部經過，才能達到牽引延長攣縮組織的作用。②對于單側乳頭內陷，患側牽引高度必須稍高于健側，以防止術后患側乳頭部分退縮影響雙側對稱。③本方法矯正時間較長，鋼絲較細，對乳腺組織有一定切割損傷，故牽引應循序漸進，逐漸調整，全程保持適度的牽引力量才能達到良好治療效果。此外，因本方法治療時間較長，對生活有一定的影響，需要醫生的悉心指導和患者的密切配合。
乳頭內陷是一種常見的女性乳房疾病，永久性乳頭內陷發生率約3%[1]。乳頭內陷不僅影響乳房外觀和哺乳功能，而且容易導致炎癥，存在乳癌發生危險[2]。理想治療方案應具備操作簡便、治療后乳頭乳暈血供良好及感覺正常、不遺留瘢痕、不損傷乳房導管的特點，目前臨床治療方法較多，但均存在不足[3-5]。2005年3月－2011年3月，我們利用自制可調式矯正器治療37例（69側）先天性乳頭內陷患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡18～46歲，平均23歲。均為先天性乳頭內陷；其中2例（4側）既往經乳暈菱形真皮瓣法矯正3個月后復發，其余均為初次治療。單側乳頭內陷5例，雙側32例。按臨床分類法[6]，輕度8例（15側），中度16例（30側），重度13例（24側）。其中1例（2側）重度乳頭內陷導致炎癥，于外院行乳暈處對口引流，經久不愈。
1.2 自制可調式矯正器制備方法
選用5 mL一次性塑料注射器，撥出內芯，截取不連接針頭一端1.8 cm長作為支架。在截取的支架截面上3、6、9、12點位置各作一個U形凹槽，并在其基底相對應的位置上各鉆一小孔。取2根直徑0.4?cm、長5?cm的鋼絲[上海醫療器械（集團）有限公司手術器械廠]，滅菌備用。
1.3 治療方法
采用1%利多卡因加1/20萬U腎上腺素行乳頭基底局部浸潤麻醉，以7號針頭或縫針向外牽拉乳頭，擠壓乳頭基底組織，逐漸將乳頭牽出。以7號針頭從乳頭基底水平方向（3、9點位置）穿出，將1根鋼絲從針孔導入，退出7號針頭。同法將另1根鋼絲從縱向（6、12點位置）穿過乳頭基底。將制備的支架套入乳頭，穿過乳頭根部的鋼絲由支架內側繞過截面凹槽，并從其底部相應的小孔穿出，牽拉并固定鋼絲，保持適度張力（圖 1）。
圖1
自制可調式矯正器牽引乳頭
Figure1.
Nipple traction with self-made adjustable tractor
術后第1、3、7天換藥，觀察乳頭血運。7 d后開始調整鋼絲松緊度，以患者稍感脹痛及牽拉為宜。之后每周隨訪調整收短鋼絲提升乳頭高度，直至單側患者乳頭高于健側3?mm，雙側患者乳頭高度達1.5?cm為止；總牽引時間2～4個月。
2 結果
本組牽引期間均無感染，無1例乳頭出現血運障礙及乳暈局部組織色澤改變。本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.2個月。1例（2側）重度乳頭內陷炎癥引流后經久不愈者，經牽引治療后切口愈合。1例（1側）重度患者牽引1個月時鋼絲由于切割組織脫落，重新改變牽引位置后完成治療。2例（2側）重度患者因要求過早拆除牽引（牽引2個月時），導致乳頭內陷復發，經再次牽引獲滿意矯正。本組其余患者中輕度內陷牽引2個月，中重度牽引3～4個月，平均牽引時間3.2個月；均無復發。患者雙側乳頭對稱，外觀、感覺及功能均正常，無瘢痕遺留。見圖 2。
圖2
患者，女，34歲，雙側重度乳頭內陷?治療前正位?治療前側位?治療后6個月正位?治療后6個月側位
Figure2.
A 34-year-old female patient with bilateral severe inverted nipples ? Front view before traction ?Lateral view before traction ?Front view at 6 months after traction ? Lateral view at 6 months after traction
3 討論
先天性乳頭內陷是因乳頭下中胚層發育障礙造成[7]。輕中度乳頭內陷主要是乳頭下支撐組織缺乏，不能將乳頭正常托起，重度者還伴有乳腺管周圍的平滑肌和纖維結締組織短縮。乳頭內陷的治療包括非手術和手術兩種方法。手術方法主要分為兩類，一類是通過乳暈及周圍皮膚切除多個皮瓣，縮小乳頭基底以防乳頭回縮，適合輕中度病例[3]。另一類是松解乳頭下攣縮的纖維組織及部分短縮的輸乳管，對于重度病例常需切斷短縮的輸乳管才能達到乳頭突出效果[4, 8-9]。手術治療存在遺留明顯瘢痕、乳頭感覺異常[10]、乳頭壞死和乳管損傷不能哺乳等并發癥[6, 11]，不適合有哺乳要求的女性[4, 8]，而且瘢痕攣縮會導致乳頭內陷復發。非手術方法包括手法牽引、負壓吸引、器械持續牽引。手法牽引和負壓吸引僅適合輕度乳頭內陷，而且療效欠佳。器械持續牽引是目前常用的微創治療方式[12-14]，也可用于手術后以維持治療和預防復發[8，14-15]。
器械持續牽引的作用機制與組織擴張器一致，具有相同的組織增生過程，經應力刺激促進組織生長。動物實驗顯示，持續彈性外牽引可促進乳頭及其支撐組織中VEGF、CD34的表達和微血管生成，增加局部氧供給，刺激局部組織增生[16-17]。長期持續張力牽引還可以延長短縮的輸乳管和伸展攣縮的纖維，從根本上解決了乳頭下支撐組織缺乏和輸乳管發育不良及纖維短縮的問題，有利于防止乳頭內陷復發。
以往的牽引治療都采用術中放置牽引器并固定牽引乳頭高度，術后不能進一步調整乳頭高度。在臨床實踐中，我們發現重度乳頭內陷幾乎不能達到一次牽拉至正常乳頭高度，而且過大的牽引張力容易導致乳頭缺血、牽引鋼絲切割組織等并發癥[12-14]。為解決以上問題，滕利等[18]將其改進為彈簧牽引，但彈簧取材不便，不易推廣，故我們改進為單純用鋼絲的可調式漸進牽引法。在牽引過程中給予合適的牽引力度，不追求一次牽引到位，而采取每周縮短牽引鋼絲長度，逐漸提升乳頭高度，本組牽引過程中均未出現乳頭缺血和乳暈局部組織色澤改變并發癥。
本組2例重度乳頭內陷患者因過早拆除牽引，乳頭下局部組織生長不足導致復發，經再次牽引獲得良好療效。理論上牽引時間越長，乳頭下產生的支撐組織越多，越不容易回縮，但療程的延長會導致患者的依從性下降，我們采取每周調整牽引力度使乳頭突度更快達到理想值，縮短療程。因牽引拆除后乳頭有一定的回縮率，故牽引時乳頭高度必須大于正常值[19]，然后維持1～2個月后拆除牽引。本方法治療乳頭內陷有以下優點：①操作簡便。②微創，避免了腺管損傷、乳頭乳暈感覺障礙及瘢痕的發生。③適應證廣泛，對各型乳頭內陷均有效，改變了非手術療法只能治療輕中度乳頭凹陷的局限。④取材方便，矯正器制作簡單。
操作注意事項：①鋼絲應盡量從乳頭基底部經過，才能達到牽引延長攣縮組織的作用。②對于單側乳頭內陷，患側牽引高度必須稍高于健側，以防止術后患側乳頭部分退縮影響雙側對稱。③本方法矯正時間較長，鋼絲較細，對乳腺組織有一定切割損傷，故牽引應循序漸進，逐漸調整，全程保持適度的牽引力量才能達到良好治療效果。此外，因本方法治療時間較長，對生活有一定的影響，需要醫生的悉心指導和患者的密切配合。
