引用本文： 陳明, 郭宗科, 于冰. 綜合鼻整形術治療唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形臨床療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 56-61. doi: 10.7507/1002-1892.202305030 復制
唇裂術后鼻畸形是唇裂經一期修復后仍有畸形殘留，或術后隨生長發育繼發出現的一種鼻部畸形。據統計，84%唇裂患者一期術后繼發鼻畸形[1]，嚴重影響患者鼻部美觀和功能。其病理原因主要包括鼻軟骨發育異常、口輪匝肌異位附著導致肌動力平衡失調、頜骨發育異常等。臨床上通常體現為復合性畸形，主要臨床表現有鼻尖偏向健側、患側鼻小柱變短、鼻中隔尾側端向健側異位、患側鼻孔扁平塌陷、患側鼻翼軟骨位置異常、梨狀孔發育異常等[2-5]。由于發育畸形程度存在個體差異，唇裂術后鼻畸形的表現因人而異，以及一期手術中鼻唇部手術創傷可能導致鼻部組織牽拉異位等，導致唇裂術后鼻畸形矯正手術難度較大，目前對鼻畸形的治療方法及手術時機尚無統一意見[6]，手術方式多樣。而此類患者可能同時伴有不同程度鞍鼻畸形，有更進一步通過隆鼻改善鼻部形態的要求。鑒于此，我們對唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者采用自體肋軟骨移植結合假體隆鼻進行綜合鼻整形術治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單側唇裂術后鼻畸形，表現為鼻背低平、鼻尖低平、患側鼻基底凹陷、鼻翼塌陷、雙側鼻孔不對稱、鼻小柱偏斜；② 伴有鞍鼻畸形；③ 不伴有其他顱頜面畸形；④ 要求隆鼻改善鞍鼻畸形者。排除標準：① 既往有假體隆鼻、注射或埋線隆鼻手術史；② 胸廓發育畸形、軟骨鈣化嚴重，不適合進行肋軟骨采集；③ 患者及家屬拒絕。2008年9月—2019年1月，共96例患者符合選擇標準納入研究。其中男17例，女79例；年齡17～38歲，平均25.6歲。均為單側唇裂，其中左側52例，右側44例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前評估
① 術前拍照評估患者鼻部各亞單位（如鼻小柱、鼻翼）的畸形程度。② 詳細詢問病史、既往手術情況、有無鼻畸形矯正手術史以及鼻部通氣情況等。③ 術前行鼻骨及肋軟骨CT掃描及三維重建，評估患者鼻中隔軟骨是否存在偏曲、鼻翼軟骨發育程度、肋軟骨鈣化程度等情況；同時進行雙側肋軟骨對比，取第7肋鈣化程度低、軟骨最直部分進行軟骨移植；標記擬截取軟骨部位及長度，以胸骨柄及劍突作為參照，對患者擬切取軟骨部位進行定位。④ 根據患者軟骨發育情況、鼻背皮膚及軟組織厚度和彈性，結合患者自身要求選擇鼻背填充材料。本組12例患者軟骨無鈣化且無扭曲彎斜，選擇自體肋軟骨材料；39例鼻背皮膚及皮下組織較薄，選擇膨體材料；45例既往有鼻背部位感染、間斷出現皮膚炎癥等情況，選擇硅膠假體材料。
1.2.2 手術方法
① 自體肋軟骨切取：患者采用全身麻醉，于目標肋軟骨作長約2 cm切口，分離皮下脂肪直達肌筋膜表面，切取部分肌筋膜備用，鈍性分離肌肉達軟骨表面。切開軟骨膜，對軟骨與軟骨膜進行剝離；切取適當長度肋軟骨置于生理鹽水浸泡20 min以上，使軟骨內糖胺聚糖吸水，軟骨應力達到新的平衡，以減少術后軟骨變形概率。止血后逐層關閉切口。② 鼻部切開剝離：采用鼻小柱倒V形切口，畸形較重者根據切口張力情況，在患側鼻翼內切口末端額外設計叉型瓣（8例）或V-Y推進皮瓣（23例）。沿鼻翼軟骨尾側緣向外側切開，沿鼻翼軟骨表面進行分離，充分釋放鼻翼外側角及鼻小柱；鼻中隔前端軟骨膜下小心剝離，顯露鼻中隔軟骨、鼻棘。75例患者存在不同程度鼻中隔偏曲，對其進行矯正，先徹底釋放其附著張力，在中隔偏曲的對側面劃痕，必要時可將其從鼻棘處剝離開，切斷鼻中隔軟骨下緣的異位附著，向中線復位，用5-0 Prolene線將鼻中隔軟骨下緣固定于前鼻棘骨膜處。③ 鼻尖支架結構搭建：將2片大小約2.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的肋軟骨置于鼻中隔軟骨尾端兩側，用作鼻中隔撐開移植物，用5-0 Prolene線固定；再取1片大小為（2.0～2.5）cm×1.0 cm×0.3 cm的肋軟骨作為鼻小柱支撐移植物，置于鼻小柱前，縱向嵌合在鼻中隔軟骨尾側，并與兩側移植軟骨片于鼻尖部重疊固定，以達到延長鼻小柱并抬高鼻尖的目的；再于鼻中隔兩側撐開移植物下方放置1片大小約1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm的軟骨片作為踏板結構，以穩定支架，形成“4+1”的形態（圖1），構建穩定的鼻尖支架結構。④ 鼻翼矯正：將兩側鼻翼軟骨內側腳固定在鼻小柱支撐物上，縫合時將患側外側角旋轉至與健側對應位置，以矯正雙側不對稱。同時將患側鼻翼軟骨外側角進行徹底松解剝離，修剪出合適大小的肋軟骨片移植縫合于鼻翼軟骨外側角，以加強鼻翼軟骨支撐力。⑤ 隆鼻：用組織剪于上外側軟骨與鼻骨交接處剪開骨膜，用骨膜剝離子在鼻骨表面剝離至合適腔隙，將雕刻好的假體或自體肋軟骨置于鼻背剝離腔隙內。⑥ 鼻基底填充：將剩余肋軟骨制成直徑1～2 mm的顆粒，填充于患側梨狀孔邊緣，以抬高鼻基底。
圖1
軟骨鼻尖支架構建示意圖
黃色示撐開移植物及踏板結構，紅色示鼻小柱支撐移植物 a. 側位；b. 仰頭位
Figure1. Schematic diagram of cartilage scaffolding at the nasal tipYellow parts showed the expanded graft and the pedal structure, red parts showed the nasal column supporting graft a. Lateral position; b. Head-up position
縫合切口，鼻腔內填塞膨脹海綿，從鼻小柱插入留置針頭進入術腔作為引流管，鼻背部熱塑板固定塑形。術后常規清潔切口，7～10 d拆線，拆線后視情況佩戴鼻撐。
1.3 術后療效評估
主觀評價：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]對患者術后滿意度進行評價。由患者本人、患者親朋好友（患者自主挑選1名）及非手術醫師組成評估小組，培訓后進行VAS評分。0～2分表示極不滿意，術后無改善；2～4分表示不滿意，術后雖有改善，但改善程度不能接受；4～6分表示基本滿意，術后改善較好，在可接受范圍內；6～8分表示滿意，術后改善明顯，效果良好；8～10分表示非常滿意，術后達到術前預期效果。
客觀評價：手術前后攝患者正位、45° 及90° 側位、仰臥位照片，對患者鼻唇部畸形改善情況進行評價。評價指標[8]：① 鼻翼高度對稱指數：患側鼻翼最高點至鼻底距離/健側鼻翼最高點至鼻底距離；② 鼻翼寬度對稱指數：患側鼻翼點至鼻小柱中線水平距離/健側鼻翼點至鼻小柱中線水平距離；③ 鼻背中軸偏斜角度：鼻正中線與面部垂直正中線的夾角；④ 鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中線與鼻正中線的夾角。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均13.4個月。術后3例患者出現鼻中隔血腫，予以局部抽吸及鼻腔加壓填塞后好轉。2例出現鼻背肋軟骨移植物輕度變形，其中1例無明顯鼻背偏斜，與患者溝通后未予以特殊處理；1例取出鼻背移植軟骨，更換為硅膠假體。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術后感染、假體移位等并發癥發生。術后鼻部形態良好，鼻翼塌陷情況改善，術后6個月鼻翼高度對稱指數、鼻翼寬度對稱指數、鼻背中軸偏斜角度、鼻小柱偏斜角度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。評估小組術后主觀滿意度評價均達基本滿意及以上程度，非常滿意者居多。見表1、2及圖2～4。
表1
評估小組術后主觀滿意度評價（n=96）
Table1.
Subjective evaluation of postoperative satisfaction of the evaluation group (n=96)
圖2
患者，男，22歲，右側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻小柱延長、鼻尖成形、鼻翼縮小、鼻中隔偏曲矯正、肋軟骨隆鼻、鼻基底填充、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后1年
Figure2. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after right-sided cleft lip surgery, and underwent nasal columella lengthening, nasal tip plasty, alar reduction, correction of nasal septum deviation, augmentation rhinoplasty with costal cartilage, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 1 year after operation
圖3
患者，女，19歲，左側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻尖成形、鼻翼畸形矯正、膨體隆鼻、鼻基底填充、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后2年
Figure3. A 19-year-old female patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 2 years after operation
圖4
患者，男，22歲，左側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻畸形矯正、鼻尖成形、鼻翼畸形矯正、硅膠假體隆鼻、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后6個月
Figure4. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal deformity correction, nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty with silicone prosthesis, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 6 months after operation
表2
患者手術前后鼻部畸形客觀評價指標比較（n=96，
）
Table2.
Comparison of objective indicators for evaluating nasal deformity before and after operation (n=96, 
)
3 討論
唇裂術后鼻畸形矯正目標是恢復鼻部正常解剖學特征及鼻部功能；對于有隆鼻需求的患者，需在上述基礎上進一步提升鼻部美學標準，大大增加了手術難度。目前，唇裂一期修復手術技術不斷完善，雖已明顯降低了術后鼻畸形的概率，但仍無法完全避免。唇裂術后繼發鼻畸形的直接原因是患側復合組織整體錯位，不僅包括軟骨錯位，還包括覆蓋軟骨的皮膚和皮膚襯里組織的錯位；同時此類鼻畸形均存在不同程度的軟骨發育不足。臨床操作中需將錯位的軟骨和軟組織復位[9]，往往由于軟骨發育不足，使得鼻翼弓背不能挺起至弧形，鼻尖不能抬高。因此，在軟骨和軟組織復位后植入自體軟骨，補充病變軟骨在軟骨量和強度上的不足，重塑鼻端支撐結構，對鼻翼和鼻尖可起到永久支撐作用。研究表明唇裂術后鼻畸形患者中，對其鼻中隔尾部進行軟骨移植能增加術后美學效果，提高患者滿意度[10]。
在軟骨取材上，常用類型有鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨。其中，鼻中隔軟骨取材方便，但由于東方人軟骨發育往往較西方人弱，尤其是唇裂患者軟骨發育更薄弱，切取部分軟骨后可能存在鼻中隔強度不夠、局部塌陷等情況。耳軟骨具有良好彈性，但是其支撐力不如鼻中隔軟骨，且其自帶弧度、厚度不均，不易塑造支撐結構。近年來有采用人工材料高度多孔聚乙烯聯合耳軟骨進行鼻尖塑形的報道[11]，高度多孔聚乙烯具有很好的強度，可起到支撐作用，聯合耳軟骨進行包裹可以減少人工材料對于鼻尖和鼻腔黏膜的壓力，但其遠期效果和并發癥仍需要進一步觀察。而肋軟骨來源豐富，比耳軟骨有更好的支撐性，其形狀、長度、寬度可以自由調整，對于嚴重鼻畸形、外傷性鼻畸形以及鼻畸形手術后再次調整等具有較好優勢[12]。肋軟骨已成為亞洲人鼻整形中應用最多的軟骨移植材料[13]。肋軟骨移植時需注意軟骨鈣化、變形及切口瘢痕等問題，鈣化的肋軟骨會影響軟骨彈性，使得雕刻困難，應盡量避免取軟骨彎曲部位，以避免術后軟骨變形。因此，我們術前通過CT掃描及三維重建判斷患者軟骨鈣化程度，選鈣化程度較輕、第7肋最直部位切取軟骨，同時通過在CT上定位設計切口線，使切口最小化，以減少術后瘢痕。對于軟骨的雕刻，我們根據患者情況采用“4+1”的支架搭建模式，其中2片軟骨作為鼻中隔撐開移植物，將支架主要受力點上移，避免鼻尖部位受力過大導致遠期支架變形。采用撐開移植物的另一作用是擴大內鼻閥角，與鼻中隔偏曲矯正一起達到改善通氣的目的。此類患者由于軟骨偏曲、發育異常的原因，存在不同程度通氣功能障礙，因此目前唇裂術后鼻畸形的手術目標不僅需要矯正外觀、改善鼻對稱性，還需要改善鼻通氣功能[5，14]。近年來還有學者利用脫細胞真皮基質進行鼻尖填充[15]，但對于嚴重鼻畸形，脫細胞真皮基質缺乏足夠強度，其應用有待進一步研究。
在既往研究中，對于同時伴發鞍鼻、駝峰鼻畸形等情況，手術方式多圍繞唇裂導致的鼻畸形進行，較少對整個鼻部形態進行綜合性整復。本研究對于唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，在進行鼻畸形矯正同時行隆鼻手術，能大大提高患者術后滿意度，同時避免出現僅調整鼻尖部位而出現鼻尖與鼻背銜接不流暢的情況。在隆鼻材料的選擇上，我們根據患者肋軟骨鈣化程度及彎曲程度選擇是否進行自體肋軟骨隆鼻，如果患者鈣化程度嚴重、無足夠直線長度的軟骨，則采用假體材料進行隆鼻。術中需首先矯正鼻畸形，盡可能恢復其正常解剖結構，穩定中線結構；然后在此基礎上進行隆鼻手術，才能確保術后效果的穩定性，否則易出現鼻尖結構不穩定、假體彎曲等情況。
綜上述，對于唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，采用自體肋軟骨移植構建穩定鼻尖支架，結合鼻背假體或自體軟骨植入的綜合鼻整形術，能更好地改善鼻部形態，提升患者滿意度。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東南大學附屬中大醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 陳明：研究設計及實施、文章撰寫；于冰：數據收集及統計分析；郭宗科：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱、臨床隨訪、經費支持
唇裂術后鼻畸形是唇裂經一期修復后仍有畸形殘留，或術后隨生長發育繼發出現的一種鼻部畸形。據統計，84%唇裂患者一期術后繼發鼻畸形[1]，嚴重影響患者鼻部美觀和功能。其病理原因主要包括鼻軟骨發育異常、口輪匝肌異位附著導致肌動力平衡失調、頜骨發育異常等。臨床上通常體現為復合性畸形，主要臨床表現有鼻尖偏向健側、患側鼻小柱變短、鼻中隔尾側端向健側異位、患側鼻孔扁平塌陷、患側鼻翼軟骨位置異常、梨狀孔發育異常等[2-5]。由于發育畸形程度存在個體差異，唇裂術后鼻畸形的表現因人而異，以及一期手術中鼻唇部手術創傷可能導致鼻部組織牽拉異位等，導致唇裂術后鼻畸形矯正手術難度較大，目前對鼻畸形的治療方法及手術時機尚無統一意見[6]，手術方式多樣。而此類患者可能同時伴有不同程度鞍鼻畸形，有更進一步通過隆鼻改善鼻部形態的要求。鑒于此，我們對唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者采用自體肋軟骨移植結合假體隆鼻進行綜合鼻整形術治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單側唇裂術后鼻畸形，表現為鼻背低平、鼻尖低平、患側鼻基底凹陷、鼻翼塌陷、雙側鼻孔不對稱、鼻小柱偏斜；② 伴有鞍鼻畸形；③ 不伴有其他顱頜面畸形；④ 要求隆鼻改善鞍鼻畸形者。排除標準：① 既往有假體隆鼻、注射或埋線隆鼻手術史；② 胸廓發育畸形、軟骨鈣化嚴重，不適合進行肋軟骨采集；③ 患者及家屬拒絕。2008年9月—2019年1月，共96例患者符合選擇標準納入研究。其中男17例，女79例；年齡17～38歲，平均25.6歲。均為單側唇裂，其中左側52例，右側44例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前評估
① 術前拍照評估患者鼻部各亞單位（如鼻小柱、鼻翼）的畸形程度。② 詳細詢問病史、既往手術情況、有無鼻畸形矯正手術史以及鼻部通氣情況等。③ 術前行鼻骨及肋軟骨CT掃描及三維重建，評估患者鼻中隔軟骨是否存在偏曲、鼻翼軟骨發育程度、肋軟骨鈣化程度等情況；同時進行雙側肋軟骨對比，取第7肋鈣化程度低、軟骨最直部分進行軟骨移植；標記擬截取軟骨部位及長度，以胸骨柄及劍突作為參照，對患者擬切取軟骨部位進行定位。④ 根據患者軟骨發育情況、鼻背皮膚及軟組織厚度和彈性，結合患者自身要求選擇鼻背填充材料。本組12例患者軟骨無鈣化且無扭曲彎斜，選擇自體肋軟骨材料；39例鼻背皮膚及皮下組織較薄，選擇膨體材料；45例既往有鼻背部位感染、間斷出現皮膚炎癥等情況，選擇硅膠假體材料。
1.2.2 手術方法
① 自體肋軟骨切取：患者采用全身麻醉，于目標肋軟骨作長約2 cm切口，分離皮下脂肪直達肌筋膜表面，切取部分肌筋膜備用，鈍性分離肌肉達軟骨表面。切開軟骨膜，對軟骨與軟骨膜進行剝離；切取適當長度肋軟骨置于生理鹽水浸泡20 min以上，使軟骨內糖胺聚糖吸水，軟骨應力達到新的平衡，以減少術后軟骨變形概率。止血后逐層關閉切口。② 鼻部切開剝離：采用鼻小柱倒V形切口，畸形較重者根據切口張力情況，在患側鼻翼內切口末端額外設計叉型瓣（8例）或V-Y推進皮瓣（23例）。沿鼻翼軟骨尾側緣向外側切開，沿鼻翼軟骨表面進行分離，充分釋放鼻翼外側角及鼻小柱；鼻中隔前端軟骨膜下小心剝離，顯露鼻中隔軟骨、鼻棘。75例患者存在不同程度鼻中隔偏曲，對其進行矯正，先徹底釋放其附著張力，在中隔偏曲的對側面劃痕，必要時可將其從鼻棘處剝離開，切斷鼻中隔軟骨下緣的異位附著，向中線復位，用5-0 Prolene線將鼻中隔軟骨下緣固定于前鼻棘骨膜處。③ 鼻尖支架結構搭建：將2片大小約2.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的肋軟骨置于鼻中隔軟骨尾端兩側，用作鼻中隔撐開移植物，用5-0 Prolene線固定；再取1片大小為（2.0～2.5）cm×1.0 cm×0.3 cm的肋軟骨作為鼻小柱支撐移植物，置于鼻小柱前，縱向嵌合在鼻中隔軟骨尾側，并與兩側移植軟骨片于鼻尖部重疊固定，以達到延長鼻小柱并抬高鼻尖的目的；再于鼻中隔兩側撐開移植物下方放置1片大小約1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm的軟骨片作為踏板結構，以穩定支架，形成“4+1”的形態（圖1），構建穩定的鼻尖支架結構。④ 鼻翼矯正：將兩側鼻翼軟骨內側腳固定在鼻小柱支撐物上，縫合時將患側外側角旋轉至與健側對應位置，以矯正雙側不對稱。同時將患側鼻翼軟骨外側角進行徹底松解剝離，修剪出合適大小的肋軟骨片移植縫合于鼻翼軟骨外側角，以加強鼻翼軟骨支撐力。⑤ 隆鼻：用組織剪于上外側軟骨與鼻骨交接處剪開骨膜，用骨膜剝離子在鼻骨表面剝離至合適腔隙，將雕刻好的假體或自體肋軟骨置于鼻背剝離腔隙內。⑥ 鼻基底填充：將剩余肋軟骨制成直徑1～2 mm的顆粒，填充于患側梨狀孔邊緣，以抬高鼻基底。
圖1
軟骨鼻尖支架構建示意圖
黃色示撐開移植物及踏板結構，紅色示鼻小柱支撐移植物 a. 側位；b. 仰頭位
Figure1. Schematic diagram of cartilage scaffolding at the nasal tipYellow parts showed the expanded graft and the pedal structure, red parts showed the nasal column supporting graft a. Lateral position; b. Head-up position
縫合切口，鼻腔內填塞膨脹海綿，從鼻小柱插入留置針頭進入術腔作為引流管，鼻背部熱塑板固定塑形。術后常規清潔切口，7～10 d拆線，拆線后視情況佩戴鼻撐。
1.3 術后療效評估
主觀評價：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]對患者術后滿意度進行評價。由患者本人、患者親朋好友（患者自主挑選1名）及非手術醫師組成評估小組，培訓后進行VAS評分。0～2分表示極不滿意，術后無改善；2～4分表示不滿意，術后雖有改善，但改善程度不能接受；4～6分表示基本滿意，術后改善較好，在可接受范圍內；6～8分表示滿意，術后改善明顯，效果良好；8～10分表示非常滿意，術后達到術前預期效果。
客觀評價：手術前后攝患者正位、45° 及90° 側位、仰臥位照片，對患者鼻唇部畸形改善情況進行評價。評價指標[8]：① 鼻翼高度對稱指數：患側鼻翼最高點至鼻底距離/健側鼻翼最高點至鼻底距離；② 鼻翼寬度對稱指數：患側鼻翼點至鼻小柱中線水平距離/健側鼻翼點至鼻小柱中線水平距離；③ 鼻背中軸偏斜角度：鼻正中線與面部垂直正中線的夾角；④ 鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中線與鼻正中線的夾角。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均13.4個月。術后3例患者出現鼻中隔血腫，予以局部抽吸及鼻腔加壓填塞后好轉。2例出現鼻背肋軟骨移植物輕度變形，其中1例無明顯鼻背偏斜，與患者溝通后未予以特殊處理；1例取出鼻背移植軟骨，更換為硅膠假體。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術后感染、假體移位等并發癥發生。術后鼻部形態良好，鼻翼塌陷情況改善，術后6個月鼻翼高度對稱指數、鼻翼寬度對稱指數、鼻背中軸偏斜角度、鼻小柱偏斜角度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。評估小組術后主觀滿意度評價均達基本滿意及以上程度，非常滿意者居多。見表1、2及圖2～4。
表1
評估小組術后主觀滿意度評價（n=96）
Table1.
Subjective evaluation of postoperative satisfaction of the evaluation group (n=96)
圖2
患者，男，22歲，右側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻小柱延長、鼻尖成形、鼻翼縮小、鼻中隔偏曲矯正、肋軟骨隆鼻、鼻基底填充、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后1年
Figure2. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after right-sided cleft lip surgery, and underwent nasal columella lengthening, nasal tip plasty, alar reduction, correction of nasal septum deviation, augmentation rhinoplasty with costal cartilage, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 1 year after operation
圖3
患者，女，19歲，左側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻尖成形、鼻翼畸形矯正、膨體隆鼻、鼻基底填充、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后2年
Figure3. A 19-year-old female patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 2 years after operation
圖4
患者，男，22歲，左側唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻畸形矯正、鼻尖成形、鼻翼畸形矯正、硅膠假體隆鼻、肋軟骨移植
a. 術前；b. 術后6個月
Figure4. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal deformity correction, nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty with silicone prosthesis, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 6 months after operation
表2
患者手術前后鼻部畸形客觀評價指標比較（n=96，）
Table2.
Comparison of objective indicators for evaluating nasal deformity before and after operation (n=96, )
3 討論
唇裂術后鼻畸形矯正目標是恢復鼻部正常解剖學特征及鼻部功能；對于有隆鼻需求的患者，需在上述基礎上進一步提升鼻部美學標準，大大增加了手術難度。目前，唇裂一期修復手術技術不斷完善，雖已明顯降低了術后鼻畸形的概率，但仍無法完全避免。唇裂術后繼發鼻畸形的直接原因是患側復合組織整體錯位，不僅包括軟骨錯位，還包括覆蓋軟骨的皮膚和皮膚襯里組織的錯位；同時此類鼻畸形均存在不同程度的軟骨發育不足。臨床操作中需將錯位的軟骨和軟組織復位[9]，往往由于軟骨發育不足，使得鼻翼弓背不能挺起至弧形，鼻尖不能抬高。因此，在軟骨和軟組織復位后植入自體軟骨，補充病變軟骨在軟骨量和強度上的不足，重塑鼻端支撐結構，對鼻翼和鼻尖可起到永久支撐作用。研究表明唇裂術后鼻畸形患者中，對其鼻中隔尾部進行軟骨移植能增加術后美學效果，提高患者滿意度[10]。
在軟骨取材上，常用類型有鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨。其中，鼻中隔軟骨取材方便，但由于東方人軟骨發育往往較西方人弱，尤其是唇裂患者軟骨發育更薄弱，切取部分軟骨后可能存在鼻中隔強度不夠、局部塌陷等情況。耳軟骨具有良好彈性，但是其支撐力不如鼻中隔軟骨，且其自帶弧度、厚度不均，不易塑造支撐結構。近年來有采用人工材料高度多孔聚乙烯聯合耳軟骨進行鼻尖塑形的報道[11]，高度多孔聚乙烯具有很好的強度，可起到支撐作用，聯合耳軟骨進行包裹可以減少人工材料對于鼻尖和鼻腔黏膜的壓力，但其遠期效果和并發癥仍需要進一步觀察。而肋軟骨來源豐富，比耳軟骨有更好的支撐性，其形狀、長度、寬度可以自由調整，對于嚴重鼻畸形、外傷性鼻畸形以及鼻畸形手術后再次調整等具有較好優勢[12]。肋軟骨已成為亞洲人鼻整形中應用最多的軟骨移植材料[13]。肋軟骨移植時需注意軟骨鈣化、變形及切口瘢痕等問題，鈣化的肋軟骨會影響軟骨彈性，使得雕刻困難，應盡量避免取軟骨彎曲部位，以避免術后軟骨變形。因此，我們術前通過CT掃描及三維重建判斷患者軟骨鈣化程度，選鈣化程度較輕、第7肋最直部位切取軟骨，同時通過在CT上定位設計切口線，使切口最小化，以減少術后瘢痕。對于軟骨的雕刻，我們根據患者情況采用“4+1”的支架搭建模式，其中2片軟骨作為鼻中隔撐開移植物，將支架主要受力點上移，避免鼻尖部位受力過大導致遠期支架變形。采用撐開移植物的另一作用是擴大內鼻閥角，與鼻中隔偏曲矯正一起達到改善通氣的目的。此類患者由于軟骨偏曲、發育異常的原因，存在不同程度通氣功能障礙，因此目前唇裂術后鼻畸形的手術目標不僅需要矯正外觀、改善鼻對稱性，還需要改善鼻通氣功能[5，14]。近年來還有學者利用脫細胞真皮基質進行鼻尖填充[15]，但對于嚴重鼻畸形，脫細胞真皮基質缺乏足夠強度，其應用有待進一步研究。
在既往研究中，對于同時伴發鞍鼻、駝峰鼻畸形等情況，手術方式多圍繞唇裂導致的鼻畸形進行，較少對整個鼻部形態進行綜合性整復。本研究對于唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，在進行鼻畸形矯正同時行隆鼻手術，能大大提高患者術后滿意度，同時避免出現僅調整鼻尖部位而出現鼻尖與鼻背銜接不流暢的情況。在隆鼻材料的選擇上，我們根據患者肋軟骨鈣化程度及彎曲程度選擇是否進行自體肋軟骨隆鼻，如果患者鈣化程度嚴重、無足夠直線長度的軟骨，則采用假體材料進行隆鼻。術中需首先矯正鼻畸形，盡可能恢復其正常解剖結構，穩定中線結構；然后在此基礎上進行隆鼻手術，才能確保術后效果的穩定性，否則易出現鼻尖結構不穩定、假體彎曲等情況。
綜上述，對于唇裂術后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，采用自體肋軟骨移植構建穩定鼻尖支架，結合鼻背假體或自體軟骨植入的綜合鼻整形術，能更好地改善鼻部形態，提升患者滿意度。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東南大學附屬中大醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 陳明：研究設計及實施、文章撰寫；于冰：數據收集及統計分析；郭宗科：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱、臨床隨訪、經費支持
