引用本文： 劉前圓, 周建東, 王文成, 陳學明, 許亞軍, 黃海, 糜菁熠. 高頻彩色多普勒超聲探測深層脂肪內穿支輔助超薄股前外側皮瓣切取的前瞻性研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 62-68. doi: 10.7507/1002-1892.202310091 復制
股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）最早由我國徐傳達等報道，后被廣泛應用于軟組織缺損修復、腫瘤切除術后重建等方面，被譽為“萬能皮瓣”[1-2]。但傳統方式切取的ALTF修復手足部等淺表創面時常過于臃腫，影響受區外觀及功能[3]。目前臨床上有幾種一期修薄方案，其中在淺筋膜平面逆行切取超薄皮瓣的術式具有耗時短、皮瓣修薄均勻、術中直接顯露淺筋膜平面內穿支等優點[4-6]。但是淺筋膜平面并非一個生理解剖層面，沿此平面分離深層脂肪和淺層脂肪時極易損傷穿支血管；另外，穿支血管在深層脂肪內的走行具有非常大的不確定性[7-8]，導致手術風險較高。
高頻彩色多普勒超聲（high-frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）具有無創、準確、直觀等優點，既往主要用于預測穿支穿出深筋膜的位置，用于預測穿支在深層脂肪內的走行和分布較少。本研究在術前采用HFCDU探測穿支穿出深、淺筋膜的位置及深層脂肪內穿支的走行方向和分支，通過和術中結果比較發現，HFCDU能夠較好指導超薄ALTF穿支定位和皮瓣設計。現回顧分析2019年8月—2023年1月應用該技術行超薄ALTF修復的足踝部皮膚軟組織缺損患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 擬行超薄ALTF移植術，年齡18～65歲；② 對皮瓣移植術后外觀要求較高；③ 創面最長距離≤20 cm；④ 無糖尿病、心血管相關疾病等慢性基礎病。排除隨訪資料不完整或隨訪時間不足6個月者。2019年8月—2023年1月共45例（46側）患者符合選擇標準納入研究。
本組男29例，女16例；年齡22～62歲，平均46.7歲。身體質量指數（body mass index，BMI）19.6～36.2 kg/m2，平均23.62 kg/m2。致傷原因：交通事故傷15例，重物壓砸傷20例，機械損傷8例，熱壓傷 1例，慢性感染1例。左側20例，右側24例，雙側1例。徹底清創后創面范圍為5 cm×4 cm～17 cm×11 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 HFCDU探測并標記穿支血管
選用LOGIQE20 HFCDU診斷儀，手持探頭選用L8-18i，頻率設置為18 MHz，探測深度調整為30 mm以內，彩色增益調至最合適，彩色標尺調整至5 cm/s，矯正角度<60°。在手術醫師協助下，由同一位高年資超聲科醫師進行操作，并統一上述各參數，保證受試者在同一條件下探測。
患者取仰臥位，雙足與水平面垂直并輕微內旋；確定雙側髂前上棘和髕骨外側緣連線的中點，在該點的內、外側各5 cm和遠、近端各10 cm范圍內，使用探頭規律、逐步地沿深筋膜尋找穿支。探測穿支過程中需要將焦點設置在感興趣區域。發現穿支時，確定穿支穿出深筋膜的位置，并測量該點的穿支直徑，選擇直徑>0.5 mm的穿支作為目標穿支。確定目標穿支后，沿動脈血流信號向淺層探尋直至淺筋膜層。將穿支穿出深淺筋膜的位置、其在深層脂肪內的走行方向和分支等解剖特征標記于體表。根據目標穿支在深層脂肪內的分支數量，將穿支分為兩種類型：1型穿支穿出深筋膜后在深層脂肪內不發出分支；2型穿支穿出深筋膜后在深層脂肪內發出2～3個分支。見圖1。探測所需時間約25 min。
圖1
術前HFCDU探測的兩種類型穿支
Figure1.
Two types of perforators detected by HFCDU before operation
1.2.2 手術方法
超薄ALTF的切取及血管吻合手術均由同一位高年資顯微外科醫師主刀。根據受區創面大小和形狀，預估所需血管蒂長度，以術前HFCDU定位的穿支為參考點，于股前外側供區設計合適大小和形狀的皮瓣。術中先切開皮瓣內側緣，皮膚拉鉤提起皮瓣，尋找淺層小脂肪顆粒和深層大脂肪顆粒之間的白色膜狀結構（即淺筋膜）。使用鎢針電極沿此平面向HFCDU標記區域掀起皮瓣，邊緣部位可迅速分離，術前標記區域需仔細探查分離。對于1型穿支可以按四面解剖方法，將穿支由淺入深分離出來；對于2型穿支可選擇1～2條較粗大的分支進行分離。穿支顯露后予以保護，穿支分支整體結構顯露完畢后，打開深層脂肪并向深處分離，直至深筋膜平面。最后，于穿支旁縱向切開深筋膜，繼續沿血管蒂向源血管方向分離，直至獲得滿意的血管蒂長度和直徑；術中注意保護股外側皮神經。皮瓣切取后測量并記錄其厚度，選擇合適的受區血管進行吻合。供區直接拉攏縫合。本組皮瓣切取范圍為6 cm×4 cm～18 cm×12 cm。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后1周內常規予以臥床、抬高患肢、擴容、抗血管痙攣以及鎮痛等治療，并注意保暖；術后第2天皮下注射低分子量肝素，預防下肢深靜脈血栓形成。超薄皮瓣顏色較傳統皮瓣有所不同，術后早期呈深紅色，術后1周內需密切觀察皮瓣血運；1周后使用彈力繃帶逐步加壓以促進皮瓣消腫和塑形。出院后定期復查，并指導功能鍛煉。
將術前HFCDU探測結果與術中觀察結果作比較，分析HFCDU定位穿支的陽性預測值和靈敏度；在HFCDU定位準確的穿支中，分析HFCDU探測深層脂肪內各種走行方向穿支的靈敏度和特異度，以及各種走行方向所占比例；分析HFCDU識別深層脂肪內不同類型穿支的靈敏度和陽性預測值。另外，記錄超薄ALTF的厚度，隨訪術后皮瓣生存情況和手術效果。
2 結果
45例患者中術前HFCDU共定位55條穿支，其中1條未能在術中發現；術中共發現56條穿支，HFCDU漏報2條穿支；即HFCDU準確定位了54條穿支。HFCDU定位穿支血管的陽性預測值為98.2%，靈敏度為96.4%。在HFCDU準確定位的54條穿支中，穿支在深層脂肪內的走行方向均在術中得到證實，即21條穿支（38.9%）向外下方走行，12條（22.2%）向內下方走行，14條（25.9%）向外上方走行，5條（9.3%）向內上方走行，2條（3.7%）近乎垂直走向體表。在HFCDU準確定位的54條穿支中，HFCDU準確識別了35條1型穿支和12條2型穿支；HFCDU將7條2型穿支誤判為1型穿支。HFCDU識別1型穿支的靈敏度為100%，陽性預測值為83.3%；識別2型穿支的靈敏度為63.2%，陽性預測值為100%。
患者手術均成功完成，超薄ALTF切取厚度為2～6 mm，平均3.56 mm。所有超薄ALTF均成活；1塊皮瓣術后1 d發生靜脈危象，急診探查重新吻合靜脈后成活；1塊皮瓣術后3 d發生靜脈危象，予以小切口放血后成活；3塊皮瓣遠端邊緣表皮壞死，經換藥后愈合。45例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.6個月。3塊皮瓣需行二期修薄，其余皮瓣厚薄合適、外觀滿意。
3 典型病例
例1 患者，男，46歲；BMI 20.9 kg/m2。因“右足重物壓傷致畸形、出血、疼痛1 h入院”。入院后急診予以清創，行跖跗關節內固定術；術后1周行第2次清創術，術中測量足背皮膚軟組織缺損面積為19 cm×4 cm，創面內脛前肌腱和楔骨外露。入院第10天行右側游離超薄ALTF移植修復足背創面。術前供區HFCDU探測并標記2條穿支。設計大小約20 cm×4 cm超薄ALTF，在皮瓣內側設計線處切開并掀起皮瓣，于淺筋膜平面向穿支標記區域分離，發現2條穿支標記區域各有1條穿支，定位誤差<1 cm，穿支直徑均約為0.5 mm。沿各穿支向深處分離直至所需長度和直徑。其中1條穿支血管蒂長度約8 cm，來源于股動脈；另1條穿支血管蒂長度約10 cm，來源于旋股外側動脈降支主干。確定皮瓣血運良好后切取皮瓣，測量皮瓣厚度約為4 mm。血管蒂動脈均與足背動脈端側吻合，靜脈和足背動脈伴行靜脈端端吻合。術后12個月隨訪右足皮瓣外觀良好。見圖2。
圖2
典型病例1
a、b. 術前HFCDU探測到的2條穿支穿出深、淺筋膜的位置、深層脂肪內走行情況；c. 超薄ALTF設計；d. 游離超薄ALTF；e. 術中證實術前穿支標記區域各有1條穿支；f、g. 超薄ALTF轉移至創面并縫合后即刻；h. 術后12個月右足皮瓣外觀良好
Figure2. Typical case 1a, b. Before operation, the 2 perforators were located using HFCDU and the penetrating point of the perforator in the deep and superficial fascia, as well as the perforator course and branching in the deep adipose layers, were identified; c. Super-thin ALTF design; d. Super-thin ALTF being harvested; e. The 1 perforator in each of the preoperative perforator marking areas was confirmed during operation; f, g. Wound immediately after super-thin ALTF repair; h. The appearance of the right foot flap was satisfactory at 12 months after operation
例2 患者，男，30歲；BMI 26.4 kg/m2。因“交通事故傷致右足踇趾畸形伴出血疼痛1 h”入院。入院后急診予以清創術及封閉式負壓引流術。1周后再次擴創，右足踇趾殘端修整，同時行右側超薄ALTF移植修復右足踇創面，創面大小約5 cm×4 cm。術前HFCDU探測到1條穿支。術中根據穿支定位，設計6 cm×4 cm游離超薄ALTF，于皮瓣內側及近端切開，于淺筋膜平面向標記區域分離，暴露目標穿支的3條分支。沿穿支分支繼續向深部分離，獲取的血管蒂長約 12 cm，發現其來源于旋股外側動脈降支，確認皮瓣血供良好后切取皮瓣，測量皮瓣厚度約4 mm。皮瓣血管蒂動脈與第1趾背動脈端側吻合，靜脈與第1跖背動脈伴行靜脈端端吻合。術后12個月隨訪右足踇皮瓣厚薄合適，外觀良好。見圖3。
圖3
典型病例2
a～c. 術前HFCDU探測到的1條穿支在深淺筋膜內的位置、深層脂肪內穿支的走行和分支情況；d. 超薄ALTF設計；e. 術中探及淺筋膜平面內3條分支；f. 超薄ALTF斷蒂后；g. 超薄ALTF修復創面術后即刻；h. 術后12個月右足踇皮瓣厚薄合適，外觀良好
Figure3. Typical case 2a-c. Before operation, the 1 perforator was located using HFCDU to determine the point at which the perforator penetrated the deep and superficial fascia, as well as the course and branching of the perforator in the deep adipose layers; d. Super-thin ALTF design; e. Three perforating branches in the plane of the superficial fascia were found during operation; f. After cutting off the pedicle of the super-thin ALTF; g. Wound appearance at immediate after repaired with super-thin ALTF; h. The thickness of the flap was appropriate, and its appearance was satisfactory at 12 months after operation
4 討論
ALTF目前已廣泛用于全身各處軟組織缺損修復[1-2]，但是傳統ALTF修復淺表創面術后皮瓣常臃腫，常需要二期修薄[3]；但二期修薄手術不僅會增加患者痛苦，還可能影響部分或全部皮瓣的成活。有研究者報道了ALTF一期修薄技術，根據超薄ALTF切取方式不同，可分為皮瓣外周修薄、微解剖方式切取以及在淺筋膜平面逆行切取3種[4-6]。皮瓣外周修薄是指在傳統方式切取皮瓣后，裸眼下剔除周邊深層脂肪，保留穿支周圍半徑2.5～3.0 cm范圍內深淺層脂肪組織，有一定盲目性。微解剖方式切取是在傳統方式暴露深筋膜平面穿支干部后，在顯微鏡下向遠端順行分離穿支及其分支，耗時較長。在淺筋膜平面逆行切取是先在術中直接顯露淺筋膜平面的穿支，然后沿著穿支向近端逆行分離位于深層脂肪內的部分，暴露出深筋膜平面穿支干部后按照傳統ALTF切取方式進行。該術式避免了外周修薄的盲目性，也解決了微解剖方式耗時長的問題[6]。但是淺筋膜平面并非一個生理解剖層面，和深筋膜下平面不同，其跨越著許多微小血管，在淺筋膜平面分離深層和淺層脂肪時，由于微小血管出血會使視野模糊，存在損傷穿支血管的可能；且穿支在深層脂肪內的分布和走行存在個體差異[7-8]，識別深層脂肪內穿支有一定困難。因此該術式關鍵在于明確淺筋膜平面內穿支位置和深層脂肪內穿支走行和分布特點。
目前，穿支定位常用技術有手持多普勒、彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDU）、CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。手持多普勒是術前穿支定位中最常用的技術[9]，但是難以用于探測深層脂肪內穿支走行和分布情況。CTA是另一種常用于探測皮瓣穿支的技術，可以連續動態完整地顯示穿支血管、肌肉、皮膚之間的關系[10]；但其難以在皮膚上直接顯示穿支穿出深筋膜后的投影位置和走行情況。MRA具有無輻射、軟組織對比度高等優點，但對小血管的顯影效果較差[11]。CDU已被廣泛應用于穿支的術前定位[12-13]，具有準確、直觀、可以測量穿支血流數據等優點。一項比較不同穿支定位技術的系統綜述顯示，CDU具有最高的綜合靈敏度和綜合陽性預測值[14]。但以往研究主要是用其定位穿支穿出深筋膜的位置[15-16]，較少用于研究穿支穿出深筋膜后的走行和分布特點。Tashiro等[17]認為HFCDU不但可以用于探測直徑0.5 mm以下的穿支，而且可以顯示穿支分支類型。既往研究認為在切取傳統ALTF時應選擇直徑>0.5 mm血管作為皮瓣的目標穿支[18]。為保證皮瓣血供，本研究選擇在深筋膜平面直徑>0.5 mm的血管作為目標穿支。結果顯示HFCDU定位深層脂肪內穿支的靈敏度和陽性預測值均較高，但未達到100%。林偉棟等[19]使用CDU結合紅外熱成像技術探測ALTF穿支，發現結合紅外熱成像技術可以減少穿支遺漏，提高穿支定位靈敏度。
本組HFCDU定位準確的穿支中，穿支血管的走行方向觀測結果表明，在穿出深筋膜后只有少數穿支垂直走向體表，大多數穿支會在深層脂肪內走行一段距離，走行方向具有隨機性；這與Suh等[20]的研究結果相似。因此在進行超薄皮瓣設計時，建議將“以深層脂肪內穿支的整體為中心”代替“以穿支穿出深筋膜平面的位置為中心”；同時建議根據穿支的走行方向進行偏心設計，以保證皮瓣的最大灌注。HFCDU探測穿支在深層脂肪內分支的結果顯示，對1型穿支的靈敏度達100%，對2型穿支的靈敏度僅有63.2%，并且HFCDU將7條2型穿支誤判為1型穿支，分析主要原因是穿支分支探測遺漏。雖然術前HFCDU探測中遺漏部分穿支分支，但是在多數情況下術中能發現被遺漏的分支；對于部分中小型皮瓣來說保留1條穿支分支也能夠保證皮瓣成活。
根據我們的經驗，HFCDU對于直徑0.4 mm及以上的穿支分支靈敏度較高，對0.4 mm以下的穿支分支靈敏度較低，因此無法全面了解穿支的所有分支和解剖信息。但術前使用HFCDU的目的是幫助術中快速了解穿支在深層脂肪內的位置和主要分支，對于術中發現的其他細小穿支和分支可以選擇結扎以使手術簡化。
盡管HFCDU在探測深層脂肪內穿支時有著較高準確度，但仍存在一些不足。① HFCDU定位穿支的靈敏度并未達到100%，結合紅外熱成像技術有助于提高靈敏度。② HFCDU對細小穿支分支的靈敏度較低，使用超高頻CDU可以提高靈敏度；細小的穿支分支可能被探頭壓扁，同一位置掃描多個方向或使用3D探頭可以減少這種情況發生。③ HFCDU花費時間較長，對超聲操作醫師的要求較高，并且需要手術醫師協同。
綜上述，術前利用HFCDU探測深層脂肪內穿支，可以顯示穿支穿出深、淺筋膜的位置及深層脂肪內穿支走行和分支，幫助術者了解穿支在深層脂肪內的位置和分布特點，提高切取超薄ALTF手術的安全性和成功率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬無錫九院醫學倫理委員會批準（KT2021024）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉前圓、周建東：研究設計、手術實施、論文撰寫；王文成、陳學明、許亞軍、黃海：術后患者隨訪和數據收集整理、技術支持；糜菁熠：對文章的知識性內容作批評性審閱、經費支持
股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）最早由我國徐傳達等報道，后被廣泛應用于軟組織缺損修復、腫瘤切除術后重建等方面，被譽為“萬能皮瓣”[1-2]。但傳統方式切取的ALTF修復手足部等淺表創面時常過于臃腫，影響受區外觀及功能[3]。目前臨床上有幾種一期修薄方案，其中在淺筋膜平面逆行切取超薄皮瓣的術式具有耗時短、皮瓣修薄均勻、術中直接顯露淺筋膜平面內穿支等優點[4-6]。但是淺筋膜平面并非一個生理解剖層面，沿此平面分離深層脂肪和淺層脂肪時極易損傷穿支血管；另外，穿支血管在深層脂肪內的走行具有非常大的不確定性[7-8]，導致手術風險較高。
高頻彩色多普勒超聲（high-frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）具有無創、準確、直觀等優點，既往主要用于預測穿支穿出深筋膜的位置，用于預測穿支在深層脂肪內的走行和分布較少。本研究在術前采用HFCDU探測穿支穿出深、淺筋膜的位置及深層脂肪內穿支的走行方向和分支，通過和術中結果比較發現，HFCDU能夠較好指導超薄ALTF穿支定位和皮瓣設計。現回顧分析2019年8月—2023年1月應用該技術行超薄ALTF修復的足踝部皮膚軟組織缺損患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 擬行超薄ALTF移植術，年齡18～65歲；② 對皮瓣移植術后外觀要求較高；③ 創面最長距離≤20 cm；④ 無糖尿病、心血管相關疾病等慢性基礎病。排除隨訪資料不完整或隨訪時間不足6個月者。2019年8月—2023年1月共45例（46側）患者符合選擇標準納入研究。
本組男29例，女16例；年齡22～62歲，平均46.7歲。身體質量指數（body mass index，BMI）19.6～36.2 kg/m2，平均23.62 kg/m2。致傷原因：交通事故傷15例，重物壓砸傷20例，機械損傷8例，熱壓傷 1例，慢性感染1例。左側20例，右側24例，雙側1例。徹底清創后創面范圍為5 cm×4 cm～17 cm×11 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 HFCDU探測并標記穿支血管
選用LOGIQE20 HFCDU診斷儀，手持探頭選用L8-18i，頻率設置為18 MHz，探測深度調整為30 mm以內，彩色增益調至最合適，彩色標尺調整至5 cm/s，矯正角度<60°。在手術醫師協助下，由同一位高年資超聲科醫師進行操作，并統一上述各參數，保證受試者在同一條件下探測。
患者取仰臥位，雙足與水平面垂直并輕微內旋；確定雙側髂前上棘和髕骨外側緣連線的中點，在該點的內、外側各5 cm和遠、近端各10 cm范圍內，使用探頭規律、逐步地沿深筋膜尋找穿支。探測穿支過程中需要將焦點設置在感興趣區域。發現穿支時，確定穿支穿出深筋膜的位置，并測量該點的穿支直徑，選擇直徑>0.5 mm的穿支作為目標穿支。確定目標穿支后，沿動脈血流信號向淺層探尋直至淺筋膜層。將穿支穿出深淺筋膜的位置、其在深層脂肪內的走行方向和分支等解剖特征標記于體表。根據目標穿支在深層脂肪內的分支數量，將穿支分為兩種類型：1型穿支穿出深筋膜后在深層脂肪內不發出分支；2型穿支穿出深筋膜后在深層脂肪內發出2～3個分支。見圖1。探測所需時間約25 min。
圖1
術前HFCDU探測的兩種類型穿支
Figure1.
Two types of perforators detected by HFCDU before operation
1.2.2 手術方法
超薄ALTF的切取及血管吻合手術均由同一位高年資顯微外科醫師主刀。根據受區創面大小和形狀，預估所需血管蒂長度，以術前HFCDU定位的穿支為參考點，于股前外側供區設計合適大小和形狀的皮瓣。術中先切開皮瓣內側緣，皮膚拉鉤提起皮瓣，尋找淺層小脂肪顆粒和深層大脂肪顆粒之間的白色膜狀結構（即淺筋膜）。使用鎢針電極沿此平面向HFCDU標記區域掀起皮瓣，邊緣部位可迅速分離，術前標記區域需仔細探查分離。對于1型穿支可以按四面解剖方法，將穿支由淺入深分離出來；對于2型穿支可選擇1～2條較粗大的分支進行分離。穿支顯露后予以保護，穿支分支整體結構顯露完畢后，打開深層脂肪并向深處分離，直至深筋膜平面。最后，于穿支旁縱向切開深筋膜，繼續沿血管蒂向源血管方向分離，直至獲得滿意的血管蒂長度和直徑；術中注意保護股外側皮神經。皮瓣切取后測量并記錄其厚度，選擇合適的受區血管進行吻合。供區直接拉攏縫合。本組皮瓣切取范圍為6 cm×4 cm～18 cm×12 cm。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后1周內常規予以臥床、抬高患肢、擴容、抗血管痙攣以及鎮痛等治療，并注意保暖；術后第2天皮下注射低分子量肝素，預防下肢深靜脈血栓形成。超薄皮瓣顏色較傳統皮瓣有所不同，術后早期呈深紅色，術后1周內需密切觀察皮瓣血運；1周后使用彈力繃帶逐步加壓以促進皮瓣消腫和塑形。出院后定期復查，并指導功能鍛煉。
將術前HFCDU探測結果與術中觀察結果作比較，分析HFCDU定位穿支的陽性預測值和靈敏度；在HFCDU定位準確的穿支中，分析HFCDU探測深層脂肪內各種走行方向穿支的靈敏度和特異度，以及各種走行方向所占比例；分析HFCDU識別深層脂肪內不同類型穿支的靈敏度和陽性預測值。另外，記錄超薄ALTF的厚度，隨訪術后皮瓣生存情況和手術效果。
2 結果
45例患者中術前HFCDU共定位55條穿支，其中1條未能在術中發現；術中共發現56條穿支，HFCDU漏報2條穿支；即HFCDU準確定位了54條穿支。HFCDU定位穿支血管的陽性預測值為98.2%，靈敏度為96.4%。在HFCDU準確定位的54條穿支中，穿支在深層脂肪內的走行方向均在術中得到證實，即21條穿支（38.9%）向外下方走行，12條（22.2%）向內下方走行，14條（25.9%）向外上方走行，5條（9.3%）向內上方走行，2條（3.7%）近乎垂直走向體表。在HFCDU準確定位的54條穿支中，HFCDU準確識別了35條1型穿支和12條2型穿支；HFCDU將7條2型穿支誤判為1型穿支。HFCDU識別1型穿支的靈敏度為100%，陽性預測值為83.3%；識別2型穿支的靈敏度為63.2%，陽性預測值為100%。
患者手術均成功完成，超薄ALTF切取厚度為2～6 mm，平均3.56 mm。所有超薄ALTF均成活；1塊皮瓣術后1 d發生靜脈危象，急診探查重新吻合靜脈后成活；1塊皮瓣術后3 d發生靜脈危象，予以小切口放血后成活；3塊皮瓣遠端邊緣表皮壞死，經換藥后愈合。45例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.6個月。3塊皮瓣需行二期修薄，其余皮瓣厚薄合適、外觀滿意。
3 典型病例
例1 患者，男，46歲；BMI 20.9 kg/m2。因“右足重物壓傷致畸形、出血、疼痛1 h入院”。入院后急診予以清創，行跖跗關節內固定術；術后1周行第2次清創術，術中測量足背皮膚軟組織缺損面積為19 cm×4 cm，創面內脛前肌腱和楔骨外露。入院第10天行右側游離超薄ALTF移植修復足背創面。術前供區HFCDU探測并標記2條穿支。設計大小約20 cm×4 cm超薄ALTF，在皮瓣內側設計線處切開并掀起皮瓣，于淺筋膜平面向穿支標記區域分離，發現2條穿支標記區域各有1條穿支，定位誤差<1 cm，穿支直徑均約為0.5 mm。沿各穿支向深處分離直至所需長度和直徑。其中1條穿支血管蒂長度約8 cm，來源于股動脈；另1條穿支血管蒂長度約10 cm，來源于旋股外側動脈降支主干。確定皮瓣血運良好后切取皮瓣，測量皮瓣厚度約為4 mm。血管蒂動脈均與足背動脈端側吻合，靜脈和足背動脈伴行靜脈端端吻合。術后12個月隨訪右足皮瓣外觀良好。見圖2。
圖2
典型病例1
a、b. 術前HFCDU探測到的2條穿支穿出深、淺筋膜的位置、深層脂肪內走行情況；c. 超薄ALTF設計；d. 游離超薄ALTF；e. 術中證實術前穿支標記區域各有1條穿支；f、g. 超薄ALTF轉移至創面并縫合后即刻；h. 術后12個月右足皮瓣外觀良好
Figure2. Typical case 1a, b. Before operation, the 2 perforators were located using HFCDU and the penetrating point of the perforator in the deep and superficial fascia, as well as the perforator course and branching in the deep adipose layers, were identified; c. Super-thin ALTF design; d. Super-thin ALTF being harvested; e. The 1 perforator in each of the preoperative perforator marking areas was confirmed during operation; f, g. Wound immediately after super-thin ALTF repair; h. The appearance of the right foot flap was satisfactory at 12 months after operation
例2 患者，男，30歲；BMI 26.4 kg/m2。因“交通事故傷致右足踇趾畸形伴出血疼痛1 h”入院。入院后急診予以清創術及封閉式負壓引流術。1周后再次擴創，右足踇趾殘端修整，同時行右側超薄ALTF移植修復右足踇創面，創面大小約5 cm×4 cm。術前HFCDU探測到1條穿支。術中根據穿支定位，設計6 cm×4 cm游離超薄ALTF，于皮瓣內側及近端切開，于淺筋膜平面向標記區域分離，暴露目標穿支的3條分支。沿穿支分支繼續向深部分離，獲取的血管蒂長約 12 cm，發現其來源于旋股外側動脈降支，確認皮瓣血供良好后切取皮瓣，測量皮瓣厚度約4 mm。皮瓣血管蒂動脈與第1趾背動脈端側吻合，靜脈與第1跖背動脈伴行靜脈端端吻合。術后12個月隨訪右足踇皮瓣厚薄合適，外觀良好。見圖3。
圖3
典型病例2
a～c. 術前HFCDU探測到的1條穿支在深淺筋膜內的位置、深層脂肪內穿支的走行和分支情況；d. 超薄ALTF設計；e. 術中探及淺筋膜平面內3條分支；f. 超薄ALTF斷蒂后；g. 超薄ALTF修復創面術后即刻；h. 術后12個月右足踇皮瓣厚薄合適，外觀良好
Figure3. Typical case 2a-c. Before operation, the 1 perforator was located using HFCDU to determine the point at which the perforator penetrated the deep and superficial fascia, as well as the course and branching of the perforator in the deep adipose layers; d. Super-thin ALTF design; e. Three perforating branches in the plane of the superficial fascia were found during operation; f. After cutting off the pedicle of the super-thin ALTF; g. Wound appearance at immediate after repaired with super-thin ALTF; h. The thickness of the flap was appropriate, and its appearance was satisfactory at 12 months after operation
4 討論
ALTF目前已廣泛用于全身各處軟組織缺損修復[1-2]，但是傳統ALTF修復淺表創面術后皮瓣常臃腫，常需要二期修薄[3]；但二期修薄手術不僅會增加患者痛苦，還可能影響部分或全部皮瓣的成活。有研究者報道了ALTF一期修薄技術，根據超薄ALTF切取方式不同，可分為皮瓣外周修薄、微解剖方式切取以及在淺筋膜平面逆行切取3種[4-6]。皮瓣外周修薄是指在傳統方式切取皮瓣后，裸眼下剔除周邊深層脂肪，保留穿支周圍半徑2.5～3.0 cm范圍內深淺層脂肪組織，有一定盲目性。微解剖方式切取是在傳統方式暴露深筋膜平面穿支干部后，在顯微鏡下向遠端順行分離穿支及其分支，耗時較長。在淺筋膜平面逆行切取是先在術中直接顯露淺筋膜平面的穿支，然后沿著穿支向近端逆行分離位于深層脂肪內的部分，暴露出深筋膜平面穿支干部后按照傳統ALTF切取方式進行。該術式避免了外周修薄的盲目性，也解決了微解剖方式耗時長的問題[6]。但是淺筋膜平面并非一個生理解剖層面，和深筋膜下平面不同，其跨越著許多微小血管，在淺筋膜平面分離深層和淺層脂肪時，由于微小血管出血會使視野模糊，存在損傷穿支血管的可能；且穿支在深層脂肪內的分布和走行存在個體差異[7-8]，識別深層脂肪內穿支有一定困難。因此該術式關鍵在于明確淺筋膜平面內穿支位置和深層脂肪內穿支走行和分布特點。
目前，穿支定位常用技術有手持多普勒、彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDU）、CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。手持多普勒是術前穿支定位中最常用的技術[9]，但是難以用于探測深層脂肪內穿支走行和分布情況。CTA是另一種常用于探測皮瓣穿支的技術，可以連續動態完整地顯示穿支血管、肌肉、皮膚之間的關系[10]；但其難以在皮膚上直接顯示穿支穿出深筋膜后的投影位置和走行情況。MRA具有無輻射、軟組織對比度高等優點，但對小血管的顯影效果較差[11]。CDU已被廣泛應用于穿支的術前定位[12-13]，具有準確、直觀、可以測量穿支血流數據等優點。一項比較不同穿支定位技術的系統綜述顯示，CDU具有最高的綜合靈敏度和綜合陽性預測值[14]。但以往研究主要是用其定位穿支穿出深筋膜的位置[15-16]，較少用于研究穿支穿出深筋膜后的走行和分布特點。Tashiro等[17]認為HFCDU不但可以用于探測直徑0.5 mm以下的穿支，而且可以顯示穿支分支類型。既往研究認為在切取傳統ALTF時應選擇直徑>0.5 mm血管作為皮瓣的目標穿支[18]。為保證皮瓣血供，本研究選擇在深筋膜平面直徑>0.5 mm的血管作為目標穿支。結果顯示HFCDU定位深層脂肪內穿支的靈敏度和陽性預測值均較高，但未達到100%。林偉棟等[19]使用CDU結合紅外熱成像技術探測ALTF穿支，發現結合紅外熱成像技術可以減少穿支遺漏，提高穿支定位靈敏度。
本組HFCDU定位準確的穿支中，穿支血管的走行方向觀測結果表明，在穿出深筋膜后只有少數穿支垂直走向體表，大多數穿支會在深層脂肪內走行一段距離，走行方向具有隨機性；這與Suh等[20]的研究結果相似。因此在進行超薄皮瓣設計時，建議將“以深層脂肪內穿支的整體為中心”代替“以穿支穿出深筋膜平面的位置為中心”；同時建議根據穿支的走行方向進行偏心設計，以保證皮瓣的最大灌注。HFCDU探測穿支在深層脂肪內分支的結果顯示，對1型穿支的靈敏度達100%，對2型穿支的靈敏度僅有63.2%，并且HFCDU將7條2型穿支誤判為1型穿支，分析主要原因是穿支分支探測遺漏。雖然術前HFCDU探測中遺漏部分穿支分支，但是在多數情況下術中能發現被遺漏的分支；對于部分中小型皮瓣來說保留1條穿支分支也能夠保證皮瓣成活。
根據我們的經驗，HFCDU對于直徑0.4 mm及以上的穿支分支靈敏度較高，對0.4 mm以下的穿支分支靈敏度較低，因此無法全面了解穿支的所有分支和解剖信息。但術前使用HFCDU的目的是幫助術中快速了解穿支在深層脂肪內的位置和主要分支，對于術中發現的其他細小穿支和分支可以選擇結扎以使手術簡化。
盡管HFCDU在探測深層脂肪內穿支時有著較高準確度，但仍存在一些不足。① HFCDU定位穿支的靈敏度并未達到100%，結合紅外熱成像技術有助于提高靈敏度。② HFCDU對細小穿支分支的靈敏度較低，使用超高頻CDU可以提高靈敏度；細小的穿支分支可能被探頭壓扁，同一位置掃描多個方向或使用3D探頭可以減少這種情況發生。③ HFCDU花費時間較長，對超聲操作醫師的要求較高，并且需要手術醫師協同。
綜上述，術前利用HFCDU探測深層脂肪內穿支，可以顯示穿支穿出深、淺筋膜的位置及深層脂肪內穿支走行和分支，幫助術者了解穿支在深層脂肪內的位置和分布特點，提高切取超薄ALTF手術的安全性和成功率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬無錫九院醫學倫理委員會批準（KT2021024）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉前圓、周建東：研究設計、手術實施、論文撰寫；王文成、陳學明、許亞軍、黃海：術后患者隨訪和數據收集整理、技術支持；糜菁熠：對文章的知識性內容作批評性審閱、經費支持
