引用本文： 周健, 鄭玉岑, 肖順娥, 魏在榮, 聶開瑜, 劉志遠, 常樹森, 金文虎, 陳偉, 張芳. 折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣在肩背部軟組織缺損創面修復的初步應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 69-73. doi: 10.7507/1002-1892.202310013 復制
因外傷、感染、骨骼肌腫瘤切除等導致的肩背部皮膚軟組織缺損臨床常見，通常需行皮瓣移植修復。背闊肌肌皮瓣歷史悠久，可應用于各類缺損創面修復[1-3]。其具有胸背血管解剖位置相對恒定、容易切取、血管口徑粗、抗感染能力強、可攜帶肌肉、供瓣面積大、局部移位覆蓋范圍廣等優點[4-6]。傳統背闊肌肌皮瓣根據創面的形狀和大小設計，若切取范圍過大，因背部皮膚彈性較差，供區很難直接拉攏縫合[7]，需植皮修復，造成第2供區損傷，且植皮會遺留明顯凹陷性瘢痕，影響外觀。另外，術后恢復時間較長也限制了背闊肌肌皮瓣的廣泛應用。 為了使皮瓣供區能直接縫合、提高皮瓣美觀性，章一新等提出了“Kiss皮瓣”概念[8]，該皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣均有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區；但其往往需要解剖出血管蒂，操作繁鎖且術后風險大，臨床普及有一定困難。鑒于此，有學者提出了“折疊皮瓣”的概念[9-10]，皮瓣折疊后能化長度為寬度以修復創面。2018年8月—2023年1月，我們應用折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣修復8例肩背部軟組織缺損創面，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡21～56歲，平均35.4歲。左側4例，右側4例；肩部2例，肩背部6例。致傷原因：皮膚慢性感染骨外露2例，皮膚軟組織腫瘤擴大切除后繼發創面4例，交通事故傷致創面形成2例。皮膚缺損范圍為14 cm×13 cm～20 cm×16 cm。病程12 d～1年，中位病程6.6個月。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
受區處理：外傷及感染創面徹底清創；皮膚惡性腫瘤行擴大切除，切緣組織快速病理檢查證實為陰性視為達安全切緣。
皮瓣設計：術前常規使用便攜式超聲多普勒對胸背動脈走行及穿支血管進行探測、定位并標記。手術于氣管插管全身麻醉下進行，根據創面部位取相應側俯臥位。將皮瓣設計在胸背動脈走行方向，盡可能多地包含多個穿支血管，設計寬度為6～8 cm的背闊肌肌皮瓣，近端為A瓣、遠端為B瓣，兩個皮瓣面積總和約大于創面缺損范圍10%；以供區可直接拉攏縫合為標準，皮瓣總長度不宜超過髂后上棘，兩瓣位于背闊肌表面。
皮瓣切取：于術前皮瓣設計線在真皮內注射1∶10萬腎上腺素生理鹽水，直至皮膚蒼白[11]。先切開皮瓣外側緣皮膚達深筋膜，背闊肌切取寬度稍寬于皮瓣1～2 cm，用3-0可吸收線將皮瓣與背闊肌間斷縫合，以防牽拉致皮瓣與肌肉分離；顯露背闊肌其余邊緣，將背闊肌向蒂部掀起，尋找并確定胸背血管走行，血管蒂部用雙極電凝將血管束旁肌肉完全切斷，最終形成以胸背血管為蒂的島狀肌皮瓣。
創面修復：將皮瓣移位至創面，于背闊肌表面切開A、B兩皮瓣相連部位的皮膚及皮下，適當游離A瓣的遠端約1/4和B瓣的近端約1/4、遠端約1/4與背闊肌分離，將皮瓣及肌瓣折疊后修復創面。皮瓣經過與肌瓣有效分離后可以得到相對靈活的組合，隨著皮瓣折疊，肌瓣也會相應部分折疊，肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，以免影響肌瓣血供的連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。術中可合理調整，同時觀察肌瓣和皮瓣的血供（必要時可用吲哚菁綠進一步證實血供）；確定肌瓣與皮瓣血供均良好后，先將肌瓣有效固定于創面，再縫合皮瓣修復創面。見圖1。皮瓣供、受區分別放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎切口。
圖1
背闊肌肌皮瓣切取示意圖
a. 切取背闊肌肌皮瓣；b. 沿設計線切開A、B兩瓣；c. 分離A瓣遠端及B瓣近、遠端，注意保留穿支血管；d. 按創面大小折疊A、B瓣及肌瓣
Figure1. Schematic diagram of the latissimus dorsi myocutaneous flap harvestinga. Cut the latissimus dorsi myocutaneous flap; b. Two flaps (A and B) were cut along the design line; c. The distal end of flap A and the proximal and distal ends of flap B were separated, and the perforator vessels were preserved; d. A/B flaps and the myocutaneous flap were folded according to the size of the wound
1.3 術后處理
術后取患肢向上側臥位休息，以避免皮瓣受壓。給予抗感染、抗凝血、抗痙攣、烤燈保暖等治療。術后2～4 d根據術區引流情況適時拆除引流管，10～14 d待切口愈合后拆除縫合線，2周后開始進行患側肩關節主、被動康復鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端壞死，經換藥后延期愈合。所有供區切口均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～4年，平均24.7個月。皮瓣外形好，皮瓣及蒂部無臃腫。末次隨訪時6例患者雙側肩關節運動無明顯差別，2例外展運動范圍較健側稍減小。患者日常生活均未受影響，供區切口遺留線性瘢痕。
3 典型病例
病例4 男，50歲。因“左肩部皮膚潰爛10個月”入院。檢查：左肩背部皮膚潰瘍形成，肩胛岡外露，骨質發暗，潰瘍周邊為增生貼骨瘢痕，局部色素沉著。采用3D成像技術標記病灶范圍，切取病變組織，行潰瘍清創、死骨清除及瘢痕切除，創面面積約18 cm×14 cm，創面有肩胛骨外露。根據缺損創面設計左側折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣（A瓣面積17 cm×8 cm，B瓣面積18 cm×6 cm）并順利切取，將A、B兩皮瓣折疊后修復創面；皮瓣供、受區分別放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎切口。術后即刻檢查皮瓣血運良好；術后隨訪1年，皮瓣外形好，蒂部無臃腫，左肩關節活動無明顯影響，供區切口遺留線性瘢痕。見圖2。
圖2
病例4
a. 術前外觀；b. 采用3D成像技術標記病灶范圍；c. 術中行潰瘍清創、死骨清除及瘢痕切除后創面；d. 皮瓣設計；e. 切取皮瓣僅留血管蒂；f. 術后即刻外觀；g. 術后1年外觀及肩關節功能
Figure2. Case 4a. Preoperative appearance; b. Marking the scope of the lesion with three-dimensional imaging technology; c. Wound after ulcer debridement, sequestrum removal, and scar resection during operation; d. Flap design; e. Cutting the flap with only vascular pedicle; f. Appearance immediately after operation; g. Appearance and shoulder function at 1 year after operation
4 討論
1976年，Baudet等[12]首次應用背闊肌肌皮瓣游離移植修復各種創面，獲較好療效。之后該皮瓣受到修復重建外科醫師青睞，應用逐漸廣泛[13-16]。其具有切取范圍大、操作簡單[17]、血供可靠[18]等特點。但當切取較大面積背闊肌肌皮瓣時，供區直接閉合困難，需要進行皮片移植覆蓋供區創面，供區會遺留明顯凹陷性瘢痕[19]。另外，大面積切除背闊肌后供區局部易形成血腫[20]。Kiss皮瓣為切取雙葉或多葉小組織瓣， 拼接后移植于受區，供區可直接拉攏縫合[8]；但其需要在背闊肌肌腹解剖出穿支血管，操作相對繁瑣、術后風險大。故針對背闊肌肌皮瓣需要有一種切取簡單、血供可靠、供區又能有效拉攏縫合的方法。本研究團隊設計了折疊式背闊肌肌皮瓣，從解剖層面講，首先背闊肌為全身最大的扁平三角肌，血供豐富，主要由胸背動脈及肋間后血管共同支配[21]；深部肌肉分布有3組血管網，表面皮膚分布2組血管網[21-22]，各血管網之間相互吻合，保證了背闊肌肌皮瓣豐富的血運。腋后線前、后一橫指與肩胛下角上一橫指和下兩橫指的水平線區域內易發現來自胸背血管發出的穿支血管，在T8～L1棘突旁易發現來自胸肋間后發出的穿支血管，可作為穿支動脈出肌處定位區域。肋間后動脈發出的穿支血管在背闊肌深面肌間隙與水平線呈20° 向內下方斜行[18]。Schwabegger等[22]通過乳膠灌注法解剖40具新鮮尸體標本發現，外側支有2～3條穿支，其單條穿支可滿足大小為25 cm×15 cm的皮瓣供血需求。故外側支除支配相關區域肌肉外，還穿過肌肉支配表面皮膚。此肌皮瓣近側有粗大的2～3條胸背動脈穿支血管，皮瓣遠側有胸肋間動脈穿支、肋間后動脈穿支血管，其在背闊肌內及皮膚之間相互吻合，形成豐富且有效的血管交通網絡，這是設計折疊式背闊肌肌皮瓣的解剖基礎。
術前我們使用便攜式超聲多普勒對胸背動脈走行至髂后上棘的區域及穿支血管進行逐一探測、定位并標記，可以確定皮瓣長度。我們設計的折疊式背闊肌肌皮瓣是在胸背動脈及穿支支配區域切取攜帶背闊肌的復合組織瓣，每葉皮瓣由其穿支血管供血，切取時皮瓣瓣部攜帶盡量多的穿支血管，不需要游離穿支血管，避免造成肌皮穿支血管受損，從而確保皮瓣血供。
折疊式背闊肌肌皮瓣的具體操作：① 將背闊肌肌皮瓣設計為長條狀，皮瓣位于肌瓣上方，皮瓣總長度可從腋窩中點至髂后上棘，A瓣在近端、B瓣在遠端。本術式主要創新點在于將皮瓣長度轉變為創面寬度，供區可直接拉攏縫合而不影響供區功能，避免了植皮或其他方法修復皮瓣供區，無第2供區損傷。② 于背闊肌表面分離2個皮瓣：切開A、B 兩皮瓣相連部位的皮膚及皮下直至背闊肌表面，在不破壞穿支血管的前提下于A瓣遠端約1/4與背闊肌分離，B瓣近端約1/4、遠端約1/4分別與背闊肌分離，A瓣遠端及B瓣近、遠端適當與背闊肌分離，將其分為兩個平面的折疊，即皮瓣折疊和肌瓣折疊。術中需注意皮瓣折疊與肌瓣折疊的角度，兩個皮瓣位于肌瓣上方，需根據創面形狀在皮瓣相應位置進行分瓣處理；兩個皮瓣瓣部區域應包含相應穿支血管來確保皮瓣血供。皮瓣經過與肌瓣有效部分分離后可以得到相對靈活的組合空間，隨著皮瓣的折疊，肌瓣也會形成相應折疊，肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，這樣會影響肌瓣血供的連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。術中可合理調整，同時觀察肌瓣和皮瓣的血供，確定肌瓣與皮瓣血供均良好后，先將肌瓣有效固定于創面，再縫合皮瓣修復創面。與傳統Kiss皮瓣相比，折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣設計不繁瑣，手術操作時不需要刻意解剖出血管蒂，操作相當簡單。
折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣的優點：① 皮瓣可切取面積大、質地好，可修復大面積組織缺損，尤其適用于深部組織缺損、感染性創面；② 皮瓣切取時將皮瓣長度轉變為創面寬度，利于皮瓣折疊和皮瓣供區直接拉攏縫合，避免植皮修復形成凹陷性瘢痕，造成第2供區損傷；③ 背闊肌肌皮瓣血供豐富，具有很好的抗感染能力；④ 皮瓣設計及切取簡便，血供好；⑤ 皮瓣血管蒂長而粗大，利于皮瓣旋轉及調整；⑥ 皮瓣折疊選擇靈活，因皮瓣與肌肉緊貼，不影響穿支血管供應皮瓣。缺點：① 供區背闊肌功能部分受損；② 術中患者體位擺放常需側俯臥位，增加了術前準備時間。
手術注意事項：① 皮瓣需設計合理且供、受區搭配合理；② 術前可采用超聲多普勒檢查胸背動脈背闊肌處穿支、胸肋間動脈穿支、肋間后動脈穿支位置并標記；③ 皮瓣設計需大于創面1～2 cm，肌瓣與皮瓣等寬或稍寬，用可吸收線將皮瓣與肌肉有效縫合固定，確保皮瓣與肌瓣相連，保證皮瓣血運；④ 皮瓣切取寬度盡量控制在 6～8 cm內，以保證供區能直接拉攏縫合；⑤ 皮瓣蒂部處理應達到對肌肉及血管蒂無壓迫標準，以免壓迫影響血供而致肌皮瓣壞死；⑥ 血管蒂的肌肉需利用雙極電凝將其切斷，以減少術中出血及降低術后肌肉斷端滲血形成血腫的風險；⑦ A瓣遠端和B瓣近、遠端與背闊肌分離時不宜多，以免破壞穿支血管；⑧ 肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，以免影響肌瓣血供連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。
綜上述，應用折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣修復肩背部軟組織缺損創面，手術操作簡單，供區損傷小，肌皮瓣血供可靠，術后恢復快，可獲得良好療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2023-580）
作者貢獻聲明 周健：病例收集、手術操作、文章撰寫；鄭玉岑、肖順娥、聶開瑜、劉志遠：手術實施；常樹森、金文虎、陳偉、張芳：資料收集并統計；魏在榮：全文評審、經費支持
因外傷、感染、骨骼肌腫瘤切除等導致的肩背部皮膚軟組織缺損臨床常見，通常需行皮瓣移植修復。背闊肌肌皮瓣歷史悠久，可應用于各類缺損創面修復[1-3]。其具有胸背血管解剖位置相對恒定、容易切取、血管口徑粗、抗感染能力強、可攜帶肌肉、供瓣面積大、局部移位覆蓋范圍廣等優點[4-6]。傳統背闊肌肌皮瓣根據創面的形狀和大小設計，若切取范圍過大，因背部皮膚彈性較差，供區很難直接拉攏縫合[7]，需植皮修復，造成第2供區損傷，且植皮會遺留明顯凹陷性瘢痕，影響外觀。另外，術后恢復時間較長也限制了背闊肌肌皮瓣的廣泛應用。 為了使皮瓣供區能直接縫合、提高皮瓣美觀性，章一新等提出了“Kiss皮瓣”概念[8]，該皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣均有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區；但其往往需要解剖出血管蒂，操作繁鎖且術后風險大，臨床普及有一定困難。鑒于此，有學者提出了“折疊皮瓣”的概念[9-10]，皮瓣折疊后能化長度為寬度以修復創面。2018年8月—2023年1月，我們應用折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣修復8例肩背部軟組織缺損創面，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡21～56歲，平均35.4歲。左側4例，右側4例；肩部2例，肩背部6例。致傷原因：皮膚慢性感染骨外露2例，皮膚軟組織腫瘤擴大切除后繼發創面4例，交通事故傷致創面形成2例。皮膚缺損范圍為14 cm×13 cm～20 cm×16 cm。病程12 d～1年，中位病程6.6個月。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
受區處理：外傷及感染創面徹底清創；皮膚惡性腫瘤行擴大切除，切緣組織快速病理檢查證實為陰性視為達安全切緣。
皮瓣設計：術前常規使用便攜式超聲多普勒對胸背動脈走行及穿支血管進行探測、定位并標記。手術于氣管插管全身麻醉下進行，根據創面部位取相應側俯臥位。將皮瓣設計在胸背動脈走行方向，盡可能多地包含多個穿支血管，設計寬度為6～8 cm的背闊肌肌皮瓣，近端為A瓣、遠端為B瓣，兩個皮瓣面積總和約大于創面缺損范圍10%；以供區可直接拉攏縫合為標準，皮瓣總長度不宜超過髂后上棘，兩瓣位于背闊肌表面。
皮瓣切取：于術前皮瓣設計線在真皮內注射1∶10萬腎上腺素生理鹽水，直至皮膚蒼白[11]。先切開皮瓣外側緣皮膚達深筋膜，背闊肌切取寬度稍寬于皮瓣1～2 cm，用3-0可吸收線將皮瓣與背闊肌間斷縫合，以防牽拉致皮瓣與肌肉分離；顯露背闊肌其余邊緣，將背闊肌向蒂部掀起，尋找并確定胸背血管走行，血管蒂部用雙極電凝將血管束旁肌肉完全切斷，最終形成以胸背血管為蒂的島狀肌皮瓣。
創面修復：將皮瓣移位至創面，于背闊肌表面切開A、B兩皮瓣相連部位的皮膚及皮下，適當游離A瓣的遠端約1/4和B瓣的近端約1/4、遠端約1/4與背闊肌分離，將皮瓣及肌瓣折疊后修復創面。皮瓣經過與肌瓣有效分離后可以得到相對靈活的組合，隨著皮瓣折疊，肌瓣也會相應部分折疊，肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，以免影響肌瓣血供的連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。術中可合理調整，同時觀察肌瓣和皮瓣的血供（必要時可用吲哚菁綠進一步證實血供）；確定肌瓣與皮瓣血供均良好后，先將肌瓣有效固定于創面，再縫合皮瓣修復創面。見圖1。皮瓣供、受區分別放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎切口。
圖1
背闊肌肌皮瓣切取示意圖
a. 切取背闊肌肌皮瓣；b. 沿設計線切開A、B兩瓣；c. 分離A瓣遠端及B瓣近、遠端，注意保留穿支血管；d. 按創面大小折疊A、B瓣及肌瓣
Figure1. Schematic diagram of the latissimus dorsi myocutaneous flap harvestinga. Cut the latissimus dorsi myocutaneous flap; b. Two flaps (A and B) were cut along the design line; c. The distal end of flap A and the proximal and distal ends of flap B were separated, and the perforator vessels were preserved; d. A/B flaps and the myocutaneous flap were folded according to the size of the wound
1.3 術后處理
術后取患肢向上側臥位休息，以避免皮瓣受壓。給予抗感染、抗凝血、抗痙攣、烤燈保暖等治療。術后2～4 d根據術區引流情況適時拆除引流管，10～14 d待切口愈合后拆除縫合線，2周后開始進行患側肩關節主、被動康復鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端壞死，經換藥后延期愈合。所有供區切口均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～4年，平均24.7個月。皮瓣外形好，皮瓣及蒂部無臃腫。末次隨訪時6例患者雙側肩關節運動無明顯差別，2例外展運動范圍較健側稍減小。患者日常生活均未受影響，供區切口遺留線性瘢痕。
3 典型病例
病例4 男，50歲。因“左肩部皮膚潰爛10個月”入院。檢查：左肩背部皮膚潰瘍形成，肩胛岡外露，骨質發暗，潰瘍周邊為增生貼骨瘢痕，局部色素沉著。采用3D成像技術標記病灶范圍，切取病變組織，行潰瘍清創、死骨清除及瘢痕切除，創面面積約18 cm×14 cm，創面有肩胛骨外露。根據缺損創面設計左側折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣（A瓣面積17 cm×8 cm，B瓣面積18 cm×6 cm）并順利切取，將A、B兩皮瓣折疊后修復創面；皮瓣供、受區分別放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎切口。術后即刻檢查皮瓣血運良好；術后隨訪1年，皮瓣外形好，蒂部無臃腫，左肩關節活動無明顯影響，供區切口遺留線性瘢痕。見圖2。
圖2
病例4
a. 術前外觀；b. 采用3D成像技術標記病灶范圍；c. 術中行潰瘍清創、死骨清除及瘢痕切除后創面；d. 皮瓣設計；e. 切取皮瓣僅留血管蒂；f. 術后即刻外觀；g. 術后1年外觀及肩關節功能
Figure2. Case 4a. Preoperative appearance; b. Marking the scope of the lesion with three-dimensional imaging technology; c. Wound after ulcer debridement, sequestrum removal, and scar resection during operation; d. Flap design; e. Cutting the flap with only vascular pedicle; f. Appearance immediately after operation; g. Appearance and shoulder function at 1 year after operation
4 討論
1976年，Baudet等[12]首次應用背闊肌肌皮瓣游離移植修復各種創面，獲較好療效。之后該皮瓣受到修復重建外科醫師青睞，應用逐漸廣泛[13-16]。其具有切取范圍大、操作簡單[17]、血供可靠[18]等特點。但當切取較大面積背闊肌肌皮瓣時，供區直接閉合困難，需要進行皮片移植覆蓋供區創面，供區會遺留明顯凹陷性瘢痕[19]。另外，大面積切除背闊肌后供區局部易形成血腫[20]。Kiss皮瓣為切取雙葉或多葉小組織瓣， 拼接后移植于受區，供區可直接拉攏縫合[8]；但其需要在背闊肌肌腹解剖出穿支血管，操作相對繁瑣、術后風險大。故針對背闊肌肌皮瓣需要有一種切取簡單、血供可靠、供區又能有效拉攏縫合的方法。本研究團隊設計了折疊式背闊肌肌皮瓣，從解剖層面講，首先背闊肌為全身最大的扁平三角肌，血供豐富，主要由胸背動脈及肋間后血管共同支配[21]；深部肌肉分布有3組血管網，表面皮膚分布2組血管網[21-22]，各血管網之間相互吻合，保證了背闊肌肌皮瓣豐富的血運。腋后線前、后一橫指與肩胛下角上一橫指和下兩橫指的水平線區域內易發現來自胸背血管發出的穿支血管，在T8～L1棘突旁易發現來自胸肋間后發出的穿支血管，可作為穿支動脈出肌處定位區域。肋間后動脈發出的穿支血管在背闊肌深面肌間隙與水平線呈20° 向內下方斜行[18]。Schwabegger等[22]通過乳膠灌注法解剖40具新鮮尸體標本發現，外側支有2～3條穿支，其單條穿支可滿足大小為25 cm×15 cm的皮瓣供血需求。故外側支除支配相關區域肌肉外，還穿過肌肉支配表面皮膚。此肌皮瓣近側有粗大的2～3條胸背動脈穿支血管，皮瓣遠側有胸肋間動脈穿支、肋間后動脈穿支血管，其在背闊肌內及皮膚之間相互吻合，形成豐富且有效的血管交通網絡，這是設計折疊式背闊肌肌皮瓣的解剖基礎。
術前我們使用便攜式超聲多普勒對胸背動脈走行至髂后上棘的區域及穿支血管進行逐一探測、定位并標記，可以確定皮瓣長度。我們設計的折疊式背闊肌肌皮瓣是在胸背動脈及穿支支配區域切取攜帶背闊肌的復合組織瓣，每葉皮瓣由其穿支血管供血，切取時皮瓣瓣部攜帶盡量多的穿支血管，不需要游離穿支血管，避免造成肌皮穿支血管受損，從而確保皮瓣血供。
折疊式背闊肌肌皮瓣的具體操作：① 將背闊肌肌皮瓣設計為長條狀，皮瓣位于肌瓣上方，皮瓣總長度可從腋窩中點至髂后上棘，A瓣在近端、B瓣在遠端。本術式主要創新點在于將皮瓣長度轉變為創面寬度，供區可直接拉攏縫合而不影響供區功能，避免了植皮或其他方法修復皮瓣供區，無第2供區損傷。② 于背闊肌表面分離2個皮瓣：切開A、B 兩皮瓣相連部位的皮膚及皮下直至背闊肌表面，在不破壞穿支血管的前提下于A瓣遠端約1/4與背闊肌分離，B瓣近端約1/4、遠端約1/4分別與背闊肌分離，A瓣遠端及B瓣近、遠端適當與背闊肌分離，將其分為兩個平面的折疊，即皮瓣折疊和肌瓣折疊。術中需注意皮瓣折疊與肌瓣折疊的角度，兩個皮瓣位于肌瓣上方，需根據創面形狀在皮瓣相應位置進行分瓣處理；兩個皮瓣瓣部區域應包含相應穿支血管來確保皮瓣血供。皮瓣經過與肌瓣有效部分分離后可以得到相對靈活的組合空間，隨著皮瓣的折疊，肌瓣也會形成相應折疊，肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，這樣會影響肌瓣血供的連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。術中可合理調整，同時觀察肌瓣和皮瓣的血供，確定肌瓣與皮瓣血供均良好后，先將肌瓣有效固定于創面，再縫合皮瓣修復創面。與傳統Kiss皮瓣相比，折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣設計不繁瑣，手術操作時不需要刻意解剖出血管蒂，操作相當簡單。
折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣的優點：① 皮瓣可切取面積大、質地好，可修復大面積組織缺損，尤其適用于深部組織缺損、感染性創面；② 皮瓣切取時將皮瓣長度轉變為創面寬度，利于皮瓣折疊和皮瓣供區直接拉攏縫合，避免植皮修復形成凹陷性瘢痕，造成第2供區損傷；③ 背闊肌肌皮瓣血供豐富，具有很好的抗感染能力；④ 皮瓣設計及切取簡便，血供好；⑤ 皮瓣血管蒂長而粗大，利于皮瓣旋轉及調整；⑥ 皮瓣折疊選擇靈活，因皮瓣與肌肉緊貼，不影響穿支血管供應皮瓣。缺點：① 供區背闊肌功能部分受損；② 術中患者體位擺放常需側俯臥位，增加了術前準備時間。
手術注意事項：① 皮瓣需設計合理且供、受區搭配合理；② 術前可采用超聲多普勒檢查胸背動脈背闊肌處穿支、胸肋間動脈穿支、肋間后動脈穿支位置并標記；③ 皮瓣設計需大于創面1～2 cm，肌瓣與皮瓣等寬或稍寬，用可吸收線將皮瓣與肌肉有效縫合固定，確保皮瓣與肌瓣相連，保證皮瓣血運；④ 皮瓣切取寬度盡量控制在 6～8 cm內，以保證供區能直接拉攏縫合；⑤ 皮瓣蒂部處理應達到對肌肉及血管蒂無壓迫標準，以免壓迫影響血供而致肌皮瓣壞死；⑥ 血管蒂的肌肉需利用雙極電凝將其切斷，以減少術中出血及降低術后肌肉斷端滲血形成血腫的風險；⑦ A瓣遠端和B瓣近、遠端與背闊肌分離時不宜多，以免破壞穿支血管；⑧ 肌瓣的折疊角度不宜形成銳角，以免影響肌瓣血供連續性，從而影響肌瓣內穿支血管供養皮瓣的血運。
綜上述，應用折疊式帶蒂背闊肌肌皮瓣修復肩背部軟組織缺損創面，手術操作簡單，供區損傷小，肌皮瓣血供可靠，術后恢復快，可獲得良好療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2023-580）
作者貢獻聲明 周健：病例收集、手術操作、文章撰寫；鄭玉岑、肖順娥、聶開瑜、劉志遠：手術實施；常樹森、金文虎、陳偉、張芳：資料收集并統計；魏在榮：全文評審、經費支持
